O jaké dávky nemocenského pojištění se zajímáte?
Základní informace
Nemocenské je jednou z šesti dávek českého systému nemocenského pojištění (vedle ošetřovného, dlouhodobého ošetřovného, peněžité pomoci v mateřství, otcovské a vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství).
Účelem nemocenského je finančně zabezpečit ekonomicky aktivní občany (přesněji pojištěnce) v období, kdy kvůli nemoci, tj. dočasné pracovní neschopnosti, nemohou vykonávat práci a ztratí dočasně výdělek.
Účast na nemocenském pojištění zpravidla u všech zaměstnanců vzniká ze zákona a je povinná. Nemocenské pojištění za ně odvádí zaměstnavatel. Osoby samostatně výdělečně činné si mohou platit nemocenské pojištění dobrovolně.
V případě nemoci má na nemocenské (dávka vyplácená státem) nárok zaměstnanec, který byl uznán dočasně práceneschopným (nebo mu byla nařízena karanténa) a dočasná pracovní neschopnost (nebo nařízená karanténa) trvá déle než 14 kalendářních dnů. Za prvních 14 dnů dočasné pracovní neschopnosti dostává zaměstnanec od svého zaměstnavatele náhradu mzdy (tzv. karenční doba, tzn. nevyplácení náhrady mzdy během prvních tří pracovních dnů dočasné pracovní neschopnosti, byla zrušena s účinností od 1. července 2019).
Podmínky nároku
Podmínkou nároku na nemocenské je, že občan je nemocensky pojištěn (účasten nemocenského pojištění). Účast na nemocenském pojištění vzniká zpravidla dnem, ve kterém zaměstnanec začal vykonávat práci a zaniká dnem skončení doby zaměstnání, v případě OSVČ pak dnem, který uvedla v přihlášce k účasti na pojištění, nejdříve však dnem, ve kterém přihlášku podala.
Aby občan nezůstal bez prostředků v době, kdy jeho zaměstnání (pojištění) skončilo, ze zákona se na něj vztahuje ochranná lhůta. Ochranná lhůta pro nárok na nemocenské trvá 7 kalendářních dnů ode dne zániku nemocenského pojištění. Pokud pojištění trvalo po kratší dobu, činí ochranná lhůta jen tolik dnů, kolik trvalo zaměstnání.
O vzniku dočasné pracovní neschopnosti rozhoduje ošetřující lékař, a to vystavením Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti (tzv. eNeschopenky).
Podání žádosti
V případě, kdy pojištěnec onemocní a ošetřující lékař rozhodne o dočasné pracovní neschopnosti, vydává pojištěnci pouze průkaz dočasné práce neschopného pojištěnce – II. díl Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti. Pojištěnec nemusí svému zaměstnavateli předávat, posílat či jinak doručovat papírové neschopenky ani žádné jiné formuláře. Vše probíhá automaticky elektronickou cestou pomocí systému eNeschopenky.
Podrobnější informace k fungování eNeschopenky naleznete zde.
Použití eNeschopenek pro nařízení karantény
ČSSZ umožňuje poskytovatelům zdravotních služeb vystavovat eNeschopenku i namísto papírového tiskopisu o nařízení karantény. Je pouze třeba, aby vystavující lékař dodržel stanovené podmínky (uvádí se předem stanovená diagnostická značka a do pole „profese“ se vpisuje údaj „karanténa“). Zaměstnavatelé následně obdrží elektronické notifikace úplně stejně jako v případě eNeschopenky.
Smyslem a účelem tohoto opatření je napomoci technickým řešením eNeschopenky k tomu, aby kontakt lékařů a potenciálně nakažených pojištěnců byl minimalizován (eNeschopenku je možno vystavit i distančně, např. na základě telefonického rozhovoru). Nadále je však třeba, aby zaměstnanci o své situaci informovali též zaměstnavatele, především jej upozornili, že se v jejich případě nejedná o „běžnou“ dočasnou pracovní neschopnost ale o nařízenou karanténu.
Použití standardního papírového tiskopisu pro nařízení karantény:
- V případě nařízené karantény se uplatní nárok na nemocenské tiskopisem „Potvrzení o nařízení karantény“, který vystaví ošetřující lékař nebo hygienik, a to tak, že zaměstnanec svému zaměstnavateli předloží „Oznámení o nařízení karantény“. Tímto potvrzením se současně uplatní u zaměstnavatele nárok na náhradu mzdy od 1. do 14. dne trvání karantény.
- Pokud je karanténa delší 14 kalendářních dnů, předá zaměstnanec zaměstnavateli „Potvrzení o nařízení karantény pro uplatnění nároku na nemocenské“. Zaměstnavatel postoupí doklad příslušné OSSZ. OSVČ předají tento podklad přímo příslušné OSSZ.
- Vyplacení nemocenského za určité období (zpravidla v situaci, kdy karanténa trvá déle než jeden měsíc), je možné pouze, pokud lékař vystaví „Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény“ (tzv. lístek na peníze). Tento tiskopis předá dále zaměstnanec svému zaměstnavateli. Zaměstnavatel ho pak předá příslušné OSSZ. OSVČ předají tento podklad přímo příslušné OSSZ.
Potřebné doklady a tiskopisy
Lékař při vzniku dočasné pracovní neschopnosti (dále též pracovní neschopnosti) vydává rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti elektronickou formou. Stejně tak potvrzuje její trvání. Elektronická hlášení jsou od lékaře zasílána přímo na OSSZ, pojištěnci vystavuje pouze průkaz dočasně práce neschopného pojištěnce. Není tedy třeba předávat, posílat či jinak doručovat zaměstnavateli papírovou neschopenku ani žádné jiné formuláře (s výjimkou úrazu, viz dále).
Vznikla-li pracovní neschopnost následkem úrazu, je třeba, aby pojištěnec doložil, že pracovní neschopnost nevznikla z důvodů uvedených v § 31 zákona o nemocenském pojištění (např. jako bezprostřední následek opilosti), tj. v případech, kdy nemocenské náleží jen v poloviční výši. V takovém případě vyplní tiskopis Záznam o úrazu, popř. písemně prohlásí, jakým způsobem k úrazu došlo.
Při uplatnění nároku na nemocenské z důvodu karantény je postup shodný pokud lékař použil systém eNeschopenky. Při použití papírového tiskopisu se nárok uplatňuje tiskopisem Potvrzení o nařízení karantény, který má 5 propisovacích dílů. Tiskopis vystavuje orgán ochrany veřejného zdraví nebo ošetřující lékař. Zaměstnanci předává při nařízení karantény I. a III. díl tohoto tiskopisu. Po ukončení karantény IV. díl tiskopisu. Je-li karanténa dlouhodobá, prokazuje trvání karantény tiskopisem „Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény“, který mu vydá orgán ochrany veřejného zdraví nebo ošetřující lékař. OSVČ předá OSSZ III. a IV. díl Potvrzení o nařízení karantény, jen v případě, že karanténa je delší než 14 kalendářních dnů.
Nemůže-li pojištěnec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nebo z jiných vážných důvodů (např. proto, že je v bezvědomí) uplatnit nárok na výplatu dávky nebo ji přijímat, může OSSZ ustanovit jinou fyzickou osobu jako zvláštního příjemce dávky. S ustanovením zvláštního příjemce musí souhlasit pojištěnec i osoba, která má být ustanovena zvláštním příjemcem. Souhlas pojištěnce se nevyžaduje v případě, kdy vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nemůže podat vyjádření (tuto skutečnost je třeba doložit potvrzením jeho ošetřujícího lékaře).
Řízení o nároku, lhůty a vydání rozhodnutí
O nároku na dávku rozhoduje příslušná OSSZ. Jsou-li podmínky pro přiznání dávky splněny, je dávka pojištěnci vyplacena a žádné rozhodnutí se pojištěnci nezasílá. Současně s dávkou obdrží občan písemné oznámení o druhu vyplácené dávky, její denní výši, výši denního vyměřovacího základu a době, za kterou byla dávka vyplacena. Oznámení se uvádí formou sdělení příjemci na výpisu z účtu nebo formou sdělení na poštovní poukázce (tzv. zpráva pro příjemce). V případě, že oznámení bude delší než je povolený počet znaků na zprávě pro příjemce, zašle OSSZ písemné oznámení formou dopisu (jde o vydání oznámení v tzv. zkráceném řízení).
Pokud nebyly podmínky pro nárok na nemocenské splněny, je žadateli zasláno rozhodnutí o zamítnutí žádosti, v jehož odůvodnění jsou důvody zamítnutí specifikovány.
Výpočet a výše dávky
Základem pro výpočet nemocenského je denní vyměřovací základ. To je zjednodušeně řečeno průměrný denní příjem za rozhodné období - zpravidla za 12 kalendářních měsíců před měsícem, ve kterém vznikla sociální událost (např. dočasná pracovní neschopnost). Příjmy (vyměřovací základy) v tomto období se sečtou, vydělí se počtem kalendářních dnů (do tohoto počtu se nezapočítávají tzv. vyloučené dny, to jsou např. dny, kdy náležela některá z dávek nemocenského pojištění) a získaná částka tvoří denní vyměřovací základ. Ten se dále podle zákona o nemocenském pojištění redukuje prostřednictvím tří redukčních hranic, tím se získá tzv. redukovaný denní vyměřovací základ.
Výše nemocenského za kalendářní den činí:
- do 30. dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény 60 % redukovaného denního vyměřovacího základu,
- od 31. dne do 60. dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény 66 % redukovaného denního vyměřovacího základu a
- od 61. dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény 72 % redukovaného denního vyměřovacího základu.
Výše nemocenského za kalendářní den se snižuje o 50 % v případech, kdy si pojištěnec přivodil dočasnou pracovní neschopnost (toto platí i u dočasných pracovních neschopností vzniklých v roce 2020):
- zaviněnou účastí ve rvačce,
- jako bezprostřední následek své opilosti nebo zneužití omamných prostředků nebo psychotropních látek,
- při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku.
Orientační výši dávky spočítá příslušná kalkulačka MPSV.
Výplata dávky
V prvních dvou týdnech trvání dočasné pracovní neschopnosti vyplácí zaměstnavatel náhradu mzdy, a to za pracovní dny. Od 15. dne trvání pracovní neschopnosti vyplácí nemocenské (OSSZ), a to za kalendářní dny (tj. včetně víkendů a svátků).
Zákon nestanoví pro výplatu nemocenského určitý termín v měsíci. Nemocenské, stejně jako ostatní dávky nemocenského pojištění, se podle zákona o nemocenském pojištění vyplácí zpětně ve lhůtě nejpozději do jednoho měsíce následujícího po dni, kdy byly OSSZ doručeny všechny potřebné a správně vyplněné doklady pro nárok na výplatu dávky.
Nemocenské se zpravidla poskytuje nejdéle 380 kalendářních dnů (tzv. podpůrčí doba) ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízení karantény.
Od 1. 1. 2020 probíhá výplata dávky stejným způsobem jako je pojištěnci vyplácena mzda zaměstnavatelem. Více zde: https://www.cssz.cz/web/eneschopenka/zakladni-informace-pro-zamestnance-a-osvc.
Nemůže-li pojištěnec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nebo z jiných vážných důvodů (např. proto, že je v bezvědomí) uplatnit nárok na výplatu dávky nebo ji přijímat, může OSSZ ustanovit jinou fyzickou osobu jako zvláštního příjemce dávky. S ustanovením zvláštního příjemce musí souhlasit pojištěnec i osoba, která má být ustanovena zvláštním příjemcem. Souhlas pojištěnce se nevyžaduje v případě, kdy vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nemůže podat vyjádření (tuto skutečnost je třeba doložit potvrzením jeho ošetřujícího lékaře).
Povinnosti
Pojištěnec nebo jiný oprávněný, popřípadě příjemce dávky, je povinen hlásit jak důvod zániku nároku na dávku, tak i jiné skutečnosti rozhodné pro trvání nároku na dávku, a to bez zbytečného odkladu.
Dočasně práceneschopní jsou povinni dodržovat režim dočasně práceneschopného pojištěnce a řídit se pokyny příslušného lékaře. V zásadě platí, že se nemocný má zdržovat na platné adrese, kterou sdělil ošetřujícímu lékaři a je zaznamenána v tzv. neschopence. Pokud ošetřující lékař povolí vycházky (může nejvýše v celkovém rozsahu maximálně 6 hodin denně, v rozmezí od 7 hodin do 19 hodin) má pojištěnec povinnost dodržovat konkrétní lékařem stanovený časový úsek.
Každý dočasně práceneschopný pojištěnec by měl vědět, že může být zkontrolován kdykoliv během doby, kdy je „na neschopence“.
Pro účely kontroly platí pravidlo „poskytnutí nezbytné součinnosti“. To zejména znamená, že dočasně práceneschopný pojištěnec musí místo svého pobytu v době nemoci viditelně označit jmenovkou a zajistit funkční zvonek či přístup ke dveřím, aby jej kontrola mohla kontaktovat.
Nesouhlas s rozhodnutím a opravné prostředky
Ve sporu o nárok na dávku nebo její výši, o jejím snížení nebo odnětí, o zastavení její výplaty, rozhoduje příslušná OSSZ. Proti jejímu rozhodnutí je možno do 15 dnů podat odvolání k OSSZ, která rozhodnutí vydala. O odvolání rozhoduje ČSSZ.
Další související informace
Je důležité neplést si nemocenské pojištění se zdravotním pojištěním. Jejich účel je odlišný. Nemocenské pojištění slouží k finančnímu zajištění zaměstnaných osob v případě, kdy z důvodu nemoci či mateřství dočasně ztratí výdělek. Tuto agendu zajišťují v součinnosti se zaměstnavateli OSSZ. Zdravotní pojištění však slouží k úhradě zdravotní péče, jako je lékařské ošetření, ambulantní či nemocniční léčba, pohotovostní a záchranná služba aj., a je v působnosti zdravotních pojišťoven. Principy zdravotního pojištění jsou jiné než v sociálním pojištění, proto je nutné se na práva a povinnosti s ním související informovat vždy u zdravotní pojišťovny, u které je dotyčný registrován.
Místní příslušnost OSSZ k výplatě dávek nemocenského pojištění se určuje sídlem zaměstnavatele, pokud je toto sídlo shodné s místem mzdové účtárny (nebo pokud zaměstnavatel nemá mzdovou účtárnu). Má-li zaměstnavatel mzdovou účtárnu v místě, které není shodné se sídlem zaměstnavatele, řídí se místní příslušnost OSSZ podle místa mzdové účtárny. Zaměstnanci se při vyřízení žádosti o dávku obracejí na svého zaměstnavatele (a to i bývalého), který zajistí předání žádosti a dalších podkladů důležitých pro rozhodnutí o dávce příslušné OSSZ.
V případě porušení povinností stanovených zákonem (např. v souvislosti s porušením léčebného režimu) může být pojištěnci:
- nemocenské dočasně kráceno nebo odňato (až na dobu 100 kalendářních dnů ode dne porušení),
- pokud bylo nemocenské již vyplaceno, lze ho vymáhat zpět jako přeplatek,
- uložena pokuta do výše 20 000 Kč.
O krácení či odejmutí dávky rozhoduje OSSZ. V případě, že dávka byla vyplacena neprávem, je občan povinen přeplatek vrátit.
Nárok na nemocenské nevzniká, jestliže:
- si občan úmyslně přivodil dočasnou pracovní neschopnost,
- občanovi vznikl v době dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény nárok na výplatu starobního důchodu, pokud pojištěná činnost skončila přede dnem, od něhož vznikl nárok na výplatu důchodu,
- občanovi vznikla dočasná pracovní neschopnost nebo mu byla nařízena karanténa v době útěku z vazby nebo z místa výkonu trestu odnětí svobody.
Odbornou pomoc a informace vztahující se ke konkrétní situaci občana poskytnou odborníci kterékoli OSSZ spadající pod příslušnou ÚSSZ v místě jeho bydliště a call centra na telefonním čísle 800 050 248.
Další informace
Podrobné informace o nemocenském
Podrobné informace o ošetřovném
Podrobné informace o dlouhodobém ošetřovném
Obecné informace o nemocenském pojištění
Potřebujete zjistit základní informace z oblasti nemocenského pojištění?
Kalkulačka pro výpočet dávek NP
Potřebujete si spočítat výši dávek nemocenského pojištění?