ČESKÁ SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ

O jaké dávky nemocenského pojištění se zajímáte?

Základní informace

Nemocenské je jednou z šesti dávek českého systému nemocenského pojištění (vedle ošetřovného, dlouhodobého ošetřovného, peněžité pomoci v mateřství, otcovské a vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství).

Účelem nemocenského je finančně zabezpečit ekonomicky aktivní občany (přesněji pojištěnce) v období, kdy kvůli nemoci, tj. dočasné pracovní neschopnosti, nemohou vykonávat práci a ztratí dočasně výdělek.

Účast na nemocenském pojištění zpravidla u všech zaměstnanců vzniká ze zákona a je povinná. Nemocenské pojištění za ně odvádí zaměstnavatel. Osoby samostatně výdělečně činné si mohou platit nemocenské pojištění dobrovolně.

V případě nemoci má na nemocenské (dávka vyplácená státem) nárok zaměstnanec, který byl uznán dočasně práceneschopným (nebo mu byla nařízena karanténa) a dočasná pracovní neschopnost (nebo nařízená karanténa) trvá déle než 14 kalendářních dnů. Za prvních 14 dnů dočasné pracovní neschopnosti dostává zaměstnanec od svého zaměstnavatele náhradu mzdy (tzv. karenční doba, tzn. nevyplácení náhrady mzdy během prvních tří pracovních dnů dočasné pracovní neschopnosti, byla zrušena s účinností od 1. července 2019).

Podmínky nároku

Podmínkou nároku na nemocenské je, že občan je takzvaně nemocensky pojištěn (účasten nemocenského pojištění). Účast na nemocenském pojištění vzniká zpravidla dnem, ve kterém zaměstnanec začal vykonávat práci a zaniká dnem skončení doby zaměstnání, v případě OSVČ pak dnem, který uvedla v přihlášce k účasti na pojištění, nejdříve však dnem, ve kterém přihlášku podala.

Aby občan nezůstal bez prostředků například v době, kdy jedno zaměstnání (pojištění) skončilo, ze zákona se na něj vztahuje ochranná lhůta. Ochranná lhůta pro nárok na nemocenské trvá 7 kalendářních dnů ode dne zániku nemocenského pojištění. Pokud pojištění trvalo po kratší dobu, činí ochranná lhůta jen tolik dnů, kolik trvalo zaměstnání.

O vzniku dočasné pracovní neschopnosti rozhoduje ošetřující lékař, a to vystavením Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti (tzv. neschopenky).

Podání žádosti

U dočasné pracovní neschopnosti:

Nárok na dávku se uplatní tiskopisem Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti, který vystaví ošetřující lékař. Zaměstnanec svému zaměstnavateli neprodleně předá „Hlášení zaměstnavateli o vzniku dočasné pracovní neschopnosti“ (jeden z dílů tzv. neschopenky), čímž uplatní nárok na náhradu mzdy za prvních 14 dnů dočasné pracovní neschopnosti.

  • V případě, že dočasná pracovní neschopnost je delší než 14 dnů, předá dále zaměstnanec svému zaměstnavateli díl Žádost o nemocenské (další z dílů tzv. neschopenky). Zaměstnavatel pak tento díl předá příslušné OSSZ, čímž je podána žádost o nemocenské od 15. dne trvání dočasné pracovní neschopnosti. OSVČ předají tento podklad přímo příslušné OSSZ.
  • Vyplacení nemocenského za určité období (zpravidla v situaci, kdy nemoc trvá déle než jeden měsíc), je možné pouze, pokud lékař vystaví „Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény“ (tzv. lístek na peníze). Tento tiskopis předá dále zaměstnanec svému zaměstnavateli. Zaměstnavatel ho pak předá příslušné OSSZ. OSVČ předají tento podklad přímo příslušné OSSZ.

 

U nařízené karantény:

  • V případě nařízené karantény se uplatní nárok na nemocenské tiskopisem „Potvrzení o nařízení karantény“, který vystaví ošetřující lékař nebo hygienik, a to tak, že zaměstnanec svému zaměstnavateli předloží „Oznámení o nařízení karantény“. Tímto potvrzením se současně uplatní u zaměstnavatele nárok na náhradu mzdy od 1. do 14. dne trvání karantény.
  • Pokud je karanténa delší 14 kalendářních dnů, předá zaměstnanec zaměstnavateli „Potvrzení o nařízení karantény pro uplatnění nároku na nemocenské“. Zaměstnavatel postoupí doklad příslušné OSSZ. OSVČ předají tento podklad přímo příslušné OSSZ.
  • Vyplacení nemocenského za určité období (zpravidla v situaci, kdy karanténa trvá déle než jeden měsíc), je možné pouze, pokud lékař vystaví „Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény“ (tzv. lístek na peníze). Tento tiskopis předá dále zaměstnanec svému zaměstnavateli. Zaměstnavatel ho pak předá příslušné OSSZ. OSVČ předají tento podklad přímo příslušné OSSZ.

Potřebné doklady a tiskopisy

Lékař při vzniku dočasné pracovní neschopnosti (dále též pracovní neschopnosti) vystaví občanovi (přesněji pojištěnci) tiskopis Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti, který má 5 propisovacích dílů. Pojištěnci předá 3 díly, a to:

  • II. díl – Průkaz práce neschopného pojištěnce a hlášení OSSZ o ukončení dočasné pracovní neschopnosti (se žlutým pruhem), který slouží jako průkaz práce neschopného pojištěnce. Tento díl bude mít pojištěnec po celou dobu trvání pracovní neschopnosti u sebe a při ukončení dočasné pracovní neschopnosti jej odevzdá ošetřujícímu lékaři.
  • III. díl – Hlášení zaměstnavateli o vzniku dočasné pracovní neschopnosti (s modrým pruhem). Tento díl předá práceneschopný zaměstnanec svému zaměstnavateli jako doklad k uplatnění nároku na náhradu mzdy v prvních 14 kalendářních dnech trvání pracovní neschopnosti a k omluvení nepřítomnosti v práci. OSVČ si jej ponechá.
  • IV. díl – Žádost o nemocenské (s růžovým pruhem). Tímto dílem uplatňuje pojištěnec nárok na nemocenské, pokud je dočasná pracovní neschopnost delší než 14 kalendářních dnů. Zaměstnanec tento díl po doplnění údajů na druhé straně tiskopisu v části „Prohlášení“(tj. doplnění čísla účtu a kódu banky, na který chce dávku poukázat nebo adresy, chce-li dávku vyplatit prostřednictvím pošty) předá svému zaměstnavateli, OSVČ předá tento díl po doplnění údajů přímo OSSZ, u které je registrována.

Vznikla-li pracovní neschopnost následkem úrazu, je třeba, aby pojištěnec také doložil, že pracovní neschopnost nevznikla z důvodů uvedených v § 31 zákona o nemocenském pojištění (např. jako bezprostřední následek opilosti), tj. v případech, kdy nemocenské náleží jen v poloviční výši. V takovém případě vyplní tiskopis Záznam o úrazu, popř. písemně prohlásí, jakým způsobem k úrazu došlo.

Pro výplatu náhrady mzdy a nemocenského je pojištěnec povinen prokázat, vedle vzniku pracovní neschopnosti, též její trvání k určitému dni. Bez prokázání trvání pracovní neschopnosti nelze náhradu mzdy ani nemocenské vyplatit:

  • V. díl – Rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti – hlášení zaměstnavateli (s růžovým pruhem). Tento díl obdrží pojištěnec od ošetřujícího lékaře při ukončení pracovní neschopnosti. Pojištěnec je povinen vyplnit údaje a podepsat prohlášení na druhé straně tiskopisu. Zaměstnanec předává tento díl vždy svému zaměstnavateli. OSVČ jej předává příslušné OSSZ jen v případě, že pracovní neschopnost je delší než 14 kalendářních dnů.
  • Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény (tzv. lístek na peníze). Tiskopis vydá pojištěnci ošetřující lékař. Jestliže je pracovní neschopnost delší než 14 kalendářních dnů, je ošetřující lékař povinen pro účely výplaty náhrady mzdy vystavit pojištěnci tento tiskopis vždy ke 14. dni trvání pracovní neschopnosti. Na požádání pojištěnce může pro účely výplaty náhrady mzdy vystavit ošetřující lékař tento tiskopis i před uplynutím 14 kalendářních dnů od vzniku pracovní neschopnosti, např. k poslednímu dni kalendářního měsíce a poté vystaví další tiskopis ke 14. kalendářnímu dni trvání pracovní neschopnosti. Pro účely výplaty nemocenského je ošetřující lékař povinen potvrdit trvání pracovní neschopnosti nejméně jedenkrát měsíčně, a to zpravidla ke dni kontroly zdravotního stavu, popř. na požádání pojištěnce i k jinému datu. Trvání pracovní neschopnosti však lze potvrdit jen ke dni vydání tiskopisu nebo nejvýše tři kalendářní dny dopředu. Tiskopis zaměstnanec předává svému zaměstnavateli, OSVČ přímo příslušné OSSZ.

Obdobně se postupuje při uplatnění nároku na nemocenské z důvodu karantény. Nárok se uplatňuje tiskopisem Potvrzení o nařízení karantény, který má 5 propisovacích dílů. Tiskopis vystavuje orgán ochrany veřejného zdraví nebo ošetřující lékař. Zaměstnanci předává při nařízení karantény I. a III. díl tohoto tiskopisu. Po ukončení karantény IV. díl tiskopisu. Je-li karanténa dlouhodobá, prokazuje trvání karantény tiskopisem „Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény“, který mu vydá orgán ochrany veřejného zdraví nebo ošetřující lékař. OSVČ předá OSSZ III. a IV. díl Potvrzení o nařízení karantény, jen v případě, že karanténa je delší než 14 kalendářních dnů.

Nemůže-li pojištěnec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nebo z jiných vážných důvodů (např. proto, že je v bezvědomí) uplatnit nárok na výplatu dávky nebo ji přijímat, může OSSZ ustanovit jinou fyzickou osobu jako zvláštního příjemce dávky. S ustanovením zvláštního příjemce musí souhlasit pojištěnec i osoba, která má být ustanovena zvláštním příjemcem. Souhlas pojištěnce se nevyžaduje v případě, kdy vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nemůže podat vyjádření (tuto skutečnost je třeba doložit potvrzením jeho ošetřujícího lékaře).

Řízení o nároku, lhůty a vydání rozhodnutí

O nároku na dávku rozhoduje příslušná OSSZ. Jsou-li podmínky pro přiznání dávky splněny, je dávka pojištěnci vyplacena a žádné rozhodnutí se pojištěnci nezasílá. Současně s dávkou obdrží občan písemné oznámení o druhu vyplácené dávky, její denní výši, výši denního vyměřovacího základu a době, za kterou byla dávka vyplacena. Oznámení se uvádí formou sdělení příjemci na výpisu z účtu nebo formou sdělení na poštovní poukázce (tzv. zpráva pro příjemce). V případě, že oznámení bude delší než je povolený počet znaků na zprávě pro příjemce, zašle OSSZ písemné oznámení formou dopisu (jde o vydání oznámení v tzv. zkráceném řízení).

Pokud nebyly podmínky pro nárok na nemocenské splněny, je žadateli zasláno rozhodnutí o zamítnutí žádosti, v jehož odůvodnění jsou důvody zamítnutí specifikovány.

Výpočet a výše dávky

Základem pro výpočet nemocenského je denní vyměřovací základ. To je zjednodušeně řečeno průměrný denní příjem za rozhodné období - zpravidla za 12 kalendářních měsíců před měsícem, ve kterém vznikla sociální událost (např. dočasná pracovní neschopnost). Příjmy (vyměřovací základy) v tomto období se sečtou, vydělí se počtem kalendářních dnů (do tohoto počtu se nezapočítávají tzv. vyloučené dny, to jsou např. dny, kdy náležela některá z dávek nemocenského pojištění) a získaná částka tvoří denní vyměřovací základ. Ten se dále podle zákona o nemocenském pojištění redukuje prostřednictvím tří redukčních hranic, tím se získá tzv. redukovaný denní vyměřovací základ.

Výše nemocenského za kalendářní den činí:

  • do 30. dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény 60 % redukovaného denního vyměřovacího základu,
  • od 31. dne do 60. dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény 66 % redukovaného denního vyměřovacího základu a
  • od 61. dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény 72 % redukovaného denního vyměřovacího základu.

Výše nemocenského za kalendářní den se snižuje o 50 % v případech, kdy si pojištěnec přivodil dočasnou pracovní neschopnost:

  • zaviněnou účastí ve rvačce,
  • jako bezprostřední následek své opilosti nebo zneužití omamných prostředků nebo psychotropních látek,
  • při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku.

Orientační výši dávky spočítá příslušná kalkulačka MPSV.

Výplata dávky

V prvních dvou týdnech trvání dočasné pracovní neschopnosti vyplácí zaměstnavatel náhradu mzdy, a to za pracovní dny. Od 15. dne trvání pracovní neschopnosti vyplácí nemocenské (OSSZ), a to za kalendářní dny (tj. včetně víkendů a svátků).

Zákon nestanoví pro výplatu nemocenského určitý termín v měsíci. Nemocenské, stejně jako ostatní dávky nemocenského pojištění, se podle zákona o nemocenském pojištění vyplácí zpětně ve lhůtě nejpozději do jednoho měsíce následujícího po dni, kdy byly OSSZ doručeny všechny potřebné a správně vyplněné doklady pro nárok na výplatu dávky.

Nemocenské se zpravidla poskytuje nejdéle 380 kalendářních dnů (tzv. podpůrčí doba) ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízení karantény.

Způsob výplaty si určuje příjemce dávky. Peníze se vyplácejí buď na bankovní účet, nebo v hotovosti prostřednictvím pošty. V případě hotovostní výplaty hradí pojištěnec náklady za doručení. Do zahraničí se dávky nemocenského pojištění vyplácejí pouze na účet příjemce u peněžního ústavu, a to na jeho náklady. Při změně čísla účtu, na který jsou dávky nemocenského pojištění vypláceny, je třeba změnu písemně nebo osobně oznámit příslušné OSSZ. Také změnu adresy pro výplatu nemocenských dávek poštou je nutné OSSZ neprodleně oznámit.

Nemůže-li pojištěnec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nebo z jiných vážných důvodů (např. proto, že je v bezvědomí) uplatnit nárok na výplatu dávky nebo ji přijímat, může OSSZ ustanovit jinou fyzickou osobu jako zvláštního příjemce dávky. S ustanovením zvláštního příjemce musí souhlasit pojištěnec i osoba, která má být ustanovena zvláštním příjemcem. Souhlas pojištěnce se nevyžaduje v případě, kdy vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nemůže podat vyjádření (tuto skutečnost je třeba doložit potvrzením jeho ošetřujícího lékaře).

Povinnosti

Pojištěnec nebo jiný oprávněný, popřípadě příjemce dávky, je povinen hlásit jak důvod zániku nároku na dávku, tak i jiné skutečnosti rozhodné pro trvání nároku na dávku, a to bez zbytečného odkladu.

Dočasně práceneschopní jsou povinni dodržovat léčebný režim dočasně práceneschopného pojištěnce a řídit se pokyny příslušného lékaře. V zásadě platí, že se nemocný má zdržovat na platné adrese, kterou sdělil ošetřujícímu lékaři a je zaznamenána v tzv. neschopence. Pokud ošetřující lékař povolí vycházky (může nejvýše v celkovém rozsahu maximálně 6 hodin denně, v rozmezí od 7 hodin do 19 hodin) má pojištěnec povinnost dodržovat konkrétní lékařem stanovený časový úsek.

Každý dočasně práceneschopný pojištěnec by měl vědět, že může být zkontrolován kdykoliv během doby, kdy je „na neschopence“.

Pro účely kontroly platí pravidlo „poskytnutí nezbytné součinnosti“. To zejména znamená, že dočasně práceneschopný pojištěnec musí místo svého pobytu v době nemoci viditelně označit jmenovkou a zajistit funkční zvonek či přístup ke dveřím, aby jej kontrola mohla kontaktovat.

Nesouhlas s rozhodnutím a opravné prostředky

Ve sporu o nárok na dávku nebo její výši, o jejím snížení nebo odnětí, o zastavení její výplaty, rozhoduje příslušná OSSZ. Proti jejímu rozhodnutí je možno do 15 dnů podat odvolání k OSSZ, která rozhodnutí vydala. O odvolání rozhoduje ČSSZ.

Další související informace

Je důležité neplést si nemocenské pojištění se zdravotním pojištěním. Jejich účel je odlišný. Nemocenské pojištění slouží k finančnímu zajištění zaměstnaných osob v případě, kdy z důvodu nemoci či mateřství dočasně ztratí výdělek. Tuto agendu zajišťují v součinnosti se zaměstnavateli OSSZ. Zdravotní pojištění však slouží k úhradě zdravotní péče, jako je lékařské ošetření, ambulantní či nemocniční léčba, pohotovostní a záchranná služba aj., a je v působnosti zdravotních pojišťoven. Principy zdravotního pojištění jsou jiné než v sociálním pojištění, proto je nutné se na práva a povinnosti s ním související informovat vždy u zdravotní pojišťovny, u které je dotyčný registrován.

Místní příslušnost OSSZ k výplatě dávek nemocenského pojištění se určuje sídlem zaměstnavatele, pokud je toto sídlo shodné s místem mzdové účtárny (nebo pokud zaměstnavatel nemá mzdovou účtárnu). Má-li zaměstnavatel mzdovou účtárnu v místě, které není shodné se sídlem zaměstnavatele, řídí se místní příslušnost OSSZ podle místa mzdové účtárny. Zaměstnanci se při vyřízení žádosti o dávku obracejí na svého zaměstnavatele (a to i bývalého), který zajistí předání žádosti a dalších podkladů důležitých pro rozhodnutí o dávce příslušné OSSZ.

V případě porušení povinností stanovených zákonem (např. v souvislosti s porušením léčebného režimu) může být pojištěnci:

  • nemocenské dočasně kráceno nebo odňato (až na dobu 100 kalendářních dnů ode dne porušení),
  • pokud bylo nemocenské již vyplaceno, lze ho vymáhat zpět jako přeplatek,
  • uložena pokuta do výše 20 000 Kč.

O krácení či odejmutí dávky rozhoduje OSSZ. V případě, že dávka byla vyplacena neprávem, je občan povinen přeplatek vrátit.

Nárok na nemocenské nevzniká, jestliže:

  • si občan úmyslně přivodil dočasnou pracovní neschopnost,
  • občanovi vznikl v době dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény nárok na výplatu starobního důchodu, pokud pojištěná činnost skončila přede dnem, od něhož vznikl nárok na výplatu důchodu,
  • občanovi vznikla dočasná pracovní neschopnost nebo mu byla nařízena karanténa v době útěku z vazby nebo z místa výkonu trestu odnětí svobody.

Odbornou pomoc a informace vztahující se ke konkrétní situaci občana poskytnou odborníci OSSZ v místě jeho bydliště a call centra na telefonním čísle 800 050 248.