Uplatnění nároku na dávku (podání žádosti)

Postup při uplatnění nároku na peněžitou dávku v nemoci a mateřství

Podle nařízení EP a Rady (ES) č. 987/2009 se nároky na peněžité dávky v nemoci a mateřství vždy uplatňují přímo u příslušné instituce (tj. instituce, u které je osoba pojištěna), i když dotyčná osoba bydlí či pobývá v jiném členském státě Evropské unie. Potvrzení o pracovní neschopnosti vystavené pojištěnci v jiném členském státě jeho ošetřujícím lékařem mají přitom stejnou právní hodnotu jako potvrzení vystavené v příslušném členském státě, tj. členské státy si uznávají tyto vnitrostátní tiskopisy i bez dalšího ověření.

Český pojištěnec bydlící nebo pobývající v jiném členském státě

Doložení pracovní neschopnosti a žádost o nemocenské

Český pojištěnec, který onemocní na území jiného členského státu a bude chtít uplatnit nárok na dávku v nemoci z českého systému, bude postupovat následujícím způsobem:

Navštíví tamního ošetřujícího lékaře a předloží Evropský průkaz zdravotního pojištění (EHIC), který zjednoduší čerpání zdravotní péče v zahraničí (více informací o zdravotní péči v jiných členských státech a o EHIC je možno získat na https://www.kancelarzp.cz/cs/), a nechá si vystavit vnitrostátní potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti s předpokládanou dobou jejího trvání. Potvrzení vydané ošetřujícím lékařem pak zašle přímo svému zaměstnavateli (OSVČ příslušné OSSZ). Pokud pracovní neschopnost bude delší než 14 kalendářních dnů a pojištěnec tedy bude žádat o nemocenské, zašle zaměstnavateli (OSVČ příslušné OSSZ) rovněž tiskopis „Žádost o nemocenské při vzniku pracovní neschopnosti v jiném členském státě EU“. Není-li v daném státě místa pobytu pojištěnce vydáváno ošetřujícími lékaři potvrzení o  DPN, zažádá pojištěnec o jeho vystavení instituci místa pobytu (tj. instituci, která poskytuje příslušné dávky v místě, kde pojištěnec bydlí nebo pobývá) v daném členském státě, která zajistí lékařské posouzení a vydání potvrzení o pracovní neschopnosti. Výpočet a výplata dávky se provádí podle českých právních předpisů.

Nelze-li z nějakého důvodu použít výše uvedený postup, je možné, aby ošetřující lékař dotyčné osoby v České republice zpětně vydal rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti, a to na základě lékařské zprávy ze zahraničí. Ke zpětnému uznání pracovní neschopnosti  je zapotřebí předchozí souhlas příslušné OSSZ. Po udělení tohoto souhlasu, ošetřující lékař vystaví rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti.

Žádost o nemocenské při karanténě

Podle českých předpisů platí, že osoby, které jsou nemocensky pojištěné a kterým byla nařízena karanténa, mají nárok na nemocenské, pokud nařízená karanténa trvá déle než 14 kalendářních dnů (do té doby pojištěnec pobírá náhradu mzdy, kterou vyplácí zaměstnavatel).

Pokud český pojištěnec pobývá v některém ze států EU a byla mu zde nařízena karanténa, je potřeba, aby mu o této skutečnosti bylo vystaveno národní potvrzení (vystavené buď ošetřujícím lékařem v tomto členském státě, nebo orgánem, který je v tomto státě oprávněn karanténní opatření vyhlásit).

Potvrzení o nařízené karanténě zašle pojištěnec přímo svému zaměstnavateli (OSVČ příslušné OSSZ). Pokud bude nařízená karanténa delší než 14 kalendářních dnů a pojištěnec bude žádat o nemocenské, zašle zaměstnavateli (OSVČ příslušné OSSZ) rovněž tiskopis „Žádost o nemocenské při vzniku pracovní neschopnosti v jiném členském státě EU“.

Peněžitá pomoc v mateřství

Nárok na peněžitou pomoc v mateřství z nemocenského pojištění v ČR v době pobytu na území jiného členského státu EU pojištěnec uplatní pomocí tiskopisu „Žádost o peněžitou pomoc v mateřství při bydlišti/pobytu v zahraničí“. Dále předloží lékařskou zprávu (potvrzení) o pravděpodobném dni porodu a rodný list dítěte (po narození dítěte), popřípadě rozhodnutí příslušného orgánu o svěření dítěte do péče nahrazující mateřskou péči. Žádost o peněžitou pomoc v mateřství pojištěnec, který bydlí či pobývá v zahraničí, uplatňuje přímo u zaměstnavatele (OSVČ u příslušné OSSZ).

Ošetřovné

Tato dávka se uplatňuje prostřednictvím tiskopisu „Žádost o ošetřovné při vzniku potřeby ošetřování (péče) v jiném členském státě EU“. Tiskopis vyplňuje žadatel a potřebu ošetřování/péče dítěte mladšího 10 let nebo jiného člena domácnosti doloží zahraničním potvrzením ošetřujícího lékaře o nezbytnosti ošetřování nemocného člena domácnosti, potvrzením o nařízení karantény (vystaveným buď ošetřujícím lékařem v tomto členském státě, nebo orgánem, který je v tomto státě oprávněn karanténní opatření vyhlásit), potvrzením o uzavření dětského výchovného zařízení v zahraničí apod. Tiskopis žadatel o ošetřovné předloží spolu s doklady (příp. zašle, pokud se dlouhodobě zdržuje v jiném členském státě) prostřednictvím zaměstnavatele OSSZ, která na základě předložených dokladů posoudí, zda je dostatečně doložena potřeba ošetřování (péče).

Otcovská

Žádost o tuto dávku se uplatňuje prostřednictvím tiskopisu „Žádost o dávku otcovské poporodní péče (otcovskou)“. V případě, že narozené dítě, na které žádá rodič o otcovskou, není občanem ČR (není mu vystaven český rodný list), je potřeba k žádosti přiložit i kopii rodného listu dítěte (pokud je rodný list vystavený v jazyce některého státu EU nebo smluvního státu, není potřeba doplňovat kopii rodného listu překladem).

Dlouhodobé ošetřovné

Nárok na dlouhodobé ošetřovné mají pojištěnci, kteří poskytují domácí péči svým příbuzným nebo osobám žijícím ve společné domácnosti. Žádost se uplatňuje prostřednictvím tiskopisu „Žádost o dlouhodobé ošetřovné“. Pomocí tohoto tiskopisu musí dát ošetřovaná osoby svůj písemný souhlas. Vznikla-li potřeba dlouhodobé péče u ošetřované osoby na území jiného členského státu, je potřeba doložit lékařskou zprávu týkající se ošetřované osoby. Tato lékařská zpráva by měla obsahovat informaci o délce pobytu ošetřované osoby v zdravotnickém zařízení poskytující lůžkovou péči (minimální délka jsou 4 kalendářní dny) a rozsah péče o ošetřovanou osobu po propuštění z hospitalizace (měl by být alespoň v délce 30 kalendářních dnů). Zpráva by měla být vydána v den propuštění ošetřované osoby z hospitalizace.

K postupu zaměstnavatele

Žádosti o dávky nemocenského pojištění uplatněné na výše uvedených tiskopisech zaměstnavatel předává spolu se všemi doklady (např. potvrzení o pracovní neschopnosti, pravděpodobném dni porodu) a s vyplněným tiskopisem „Příloha k žádosti o dávku“ příslušné OSSZ.

Potvrzení o pracovní neschopnosti vystavená ošetřujícími lékaři v jiných členských státech EU jsou pro zaměstnavatele dostatečným podkladem pro výplatu náhrady mzdy v době prvních 14 kalendářních dnů pracovní neschopnosti. Není již nutné, aby k nim byl vystaven formulář E 115. Pokud se tato potvrzení týkají pracovní neschopnosti, která nepřekročila 14 kalendářních dnů, nepředkládají se OSSZ a zaměstnavatel si je ponechá. Pokud pracovní neschopnost přesáhla 14 kalendářních dnů a pojištěnec žádá o nemocenské, je třeba zaslat zahraniční potvrzení o pracovní neschopnosti (originály) příslušné OSSZ (včetně potvrzení pokrývajících dobu prvních 14 kalendářních dnů pracovní neschopnosti). Zaměstnavatel si pro své potřeby ponechá kopie těchto potvrzení.

Pojištěnec jiného členského státu bydlící nebo pobývající v ČR

Peněžitá dávka v nemoci

Osoba pojištěná v jiném členském státě, které vznikne pracovní neschopnost během pobytu v ČR a která bude chtít uplatnit nárok na dávku, bude postupovat následujícím způsobem:

Český ošetřující lékař jí vystaví český tiskopis „Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti“(dále jen RDPN), a to elektronickou formou, tzv. eNeschopenku. Lékař nejprve vystaví I. díl RDPN, ve kterém uvede, že se jedná o případ se zahraničním nositelem pojištění a odešle jej příslušné OSSZ. Následně lékař pacientovi vytiskne Průkaz dočasně práce neschopného pojištěnce – II. díl RDPN a pro účely uplatnění nároku na dávku v zahraničí také Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti (na tiskopisu zaškrtne pole EU), ve kterém vyznačí datum vzniku pracovní neschopnosti a pravděpodobnou dobu jejího trvání. Potvrzení o trvání může lékař vytisknout víckrát, aby pacient měl originál jednou pro zaměstnavatele a jednou pro příslušnou instituci (např. německou nemocenskou pokladnu). Následně bude lékař vystavovat Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti alespoň jednou měsíčně. Při ukončení pracovní neschopnosti lékař vystaví elektronicky III. díl RDPN, který odešle příslušné OSSZ. Údaj o ukončení pracovní neschopnosti lékař také vyznačí do Průkazu dočasně práce neschopného pojištěnce – II. díl RDPN, který pojištěnci ponechá pro potřeby administrace pracovní neschopnosti v zahraničí.

Údaje o zahraničním zaměstnavateli (a někdy i o pojištěnci, pokud se jedná o cizince, který nemá přidělené rodné číslo) je potřeba do eNeschopenky  zadat podle sdělení pojištěnce. ČSSZ nemá informace o cizích pojistných vztazích ve svých aplikacích (tyto údaje jsou naopak vedeny v zahraničí), a tyto údaje se tedy nemohou automaticky do eNeschopenky dotáhnout.

Nárok na dávky nemocenského pojištění a jejich výše se posuzují podle právních předpisů, podle kterých je pojištěnec pojištěn v době žádosti o dávku. V případě, že je pojištěnec pojištěn podle českých právních předpisů, řídí se podmínky nároku na dávku a její výše zákonem č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Více o konkrétních podmínkách a způsobu výpočtu dávek nalezete na –https://www.cssz.cz/web/cz/nemocenske (nemocenské, ošetřovné, dlouhodobé ošetřovné) a na  https://www.cssz.cz/web/cz/penezita-pomoc-v-materstvi (peněžitá pomoc v mateřství, otcovská, vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství)