Řízení a rozhodování

Řízení ve věcech nemocenského pojištění

V řízení ve věcech nemocenského pojištění se postupuje podle zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů, pokud zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů, nestanoví něco jiného.

Okresní správy sociálního zabezpečení, Pražská správa sociálního zabezpečení a Městská správa sociálního zabezpečení Brno rovněž rozhodují ve věcech pojištění v řízení o správních deliktech fyzických a právnických osob. Správní delikty fyzických osob zákon o nemocenském pojištění definuje jako přestupky. V řízení o přestupcích se postupuje podle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů, pokud zákon o nemocenském pojištění nestanoví něco jiného.

 

Předmět řízení

Předmětem řízení ve věcech nemocenského pojištění je rozhodování o:

  • vzniku, trvání a zániku pojištění, vznikl-li spor o účast na pojištění,
  • přiznání dávek a jejich odnětí, o zastavení výplaty dávek a o změně výše dávek,
  • vrácení přeplatku na dávce,
  • výplatě nemocenského po uplynutí podpůrčí doby,
  • ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování v případech, kdy okresní správa sociálního zabezpečení (Pražská správa sociálního zabezpečení, Městská správa sociálního zabezpečení Brno) zjistí, že jsou důvody pro ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování, pokud ji neukončil ošetřující lékař,
  • regresních náhradách,
  • správních deliktech,
  • stanovení zákazu ošetřujícímu lékaři rozhodovat ve věcech dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování (v případech uvedených v ustanovení § 79 odst. 1 písm. c) zákona o nemocenském pojištění),
  • ve věcech dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování po stanovenou dobu zákazu ošetřujícímu lékaři rozhodovat ve věcech dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování pro účely pojištění, kdy namísto ošetřujícího lékaře, pokud si pojištěnec nezvolil jiného ošetřujícího lékaře, rozhoduje lékař lékařské posudkové služby okresní správy sociálního zabezpečení (Pražské správy sociálního zabezpečení, Městské správy sociálního zabezpečení Brno),
  • v dalších případech stanovených zákonem o nemocenském pojištění.

 

Stupně řízení

Ve věcech nemocenského pojištění rozhodují v prvním stupni příslušné okresní správy sociálního zabezpečení, Pražská správa sociálního zabezpečení a Městská správa sociálního zabezpečení Brno. O odvolání proti rozhodnutí vydaném v prvním stupni rozhodují příslušná regionální pracoviště České správy sociálního zabezpečení. Odvolací lhůta činí 15 dnů ode dne oznámení rozhodnutí. Odvolání lze podat teprve poté, co bylo rozhodnutí vydáno. Bylo-li odvolání podáno před oznámením rozhodnutí odvolateli, platí, že bylo podáno v první den odvolací lhůty. Odvolání se podává u okresní správy sociálního zabezpečení, Pražské správy sociálního zabezpečení nebo Městské správy sociálního zabezpečení Brno, která rozhodnutí vydala.

Proti rozhodnutí orgánu nemocenského pojištění o ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování lze podat odvolání do 3 dnů ode dne, kdy rozhodnutí bylo oznámeno.

Odkladný účinek nemají odvolání:

  • podaná proti rozhodnutí, jímž byla dávka krácena nebo odňata nebo jímž byla zastavena její výplata,
  • podaná proti rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování,  
  • v nichž se namítá, že dávka byla přiznána ve vyšší výši nebo od dřívějšího data.

Odvolání není přípustné proti rozhodnutí o:

  • odnětí nemocenského z důvodu ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény nebo odnětí ošetřovného z důvodu ukončení potřeby ošetřování,
  • povolení placení přeplatku na dávce nebo regresní náhrady ve splátkách,
  • prominutí povinnosti uhradit přeplatek na dávce nebo zaplatit regresní náhradu.

Soudní přezkum rozhodnutí ve věcech nemocenského pojištění

Proti rozhodnutí odvolacího orgánu ve věcech nemocenského pojištění lze podat žalobu ke krajskému soudu, v jehož obvodu je sídlo okresní správy sociálního zabezpečení (Pražské správy sociálního zabezpečení, Městské správy sociálního zabezpečení Brno), která ve věci rozhodla v prvním stupni, a to do dvou měsíců poté, kdy  rozhodnutí bylo žalobci oznámeno, přičemž ze soudního přezkumu jsou vyloučena rozhodnutí o:

  • ukončení nebo neuznání dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování člena domácnosti okresní správou sociálního zabezpečení, Pražskou správou sociálního zabezpečení nebo Městskou správou sociálního zabezpečení Brno,
  • odnětí nemocenského z důvodu ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény anebo odnětí ošetřovného z důvodu ukončení potřeby ošetřování,
  • povolení placení přeplatku na dávce nebo regresní náhrady ve splátkách a o zrušení tohoto povolení,
  • prominutí neuhrazeného přeplatku na dávce nebo zaplacení neuhrazené regresní náhrady.

 

 

 

Aktualizováno v lednu 2017