Uplatňování nároku a výplata dávek nemocenského pojištění

Postup při uplatňování nároku na dávky NP - NEMOCENSKÉ 

Postup pojištěnce:

Lékař  při vzniku dočasné pracovní neschopnosti (dále jen pracovní neschopnosti) vystaví  pojištěnci   tiskopis  „Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti“, který má 5 propisovacích dílů. Pojištěnci předá   3 díly, a to: 

  • II. díl - Průkaz práce neschopného pojištěnce a hlášení OSSZ o ukončení dočasné pracovní neschopnosti (se žlutým pruhem), který slouží jako průkaz práce neschopného pojištěnce. Tento díl bude mít pojištěnec po celou dobu trvání pracovní neschopnosti u sebe a při ukončení dočasné pracovní neschopnosti jej odevzdá ošetřujícímu lékaři.
  • III. díl  –Hlášení zaměstnavateli o  vzniku dočasné pracovní neschopnosti  (s modrým pruhem). Tento díl předá  práceneschopný zaměstnanec svému zaměstnavateli jako doklad k uplatnění nároku na náhradu mzdy v prvních 14 kalendářních dnech trvání pracovní neschopnosti a k omluvení nepřítomnosti v práci. OSVČ si jej ponechá.
  • IV. díl  –Žádost o nemocenské (s růžovým pruhem).  Tímto dílem uplatňuje pojištěnec nárok na nemocenské, pokud je dočasná pracovní neschopnost delší než 14 kalendářních dnů. Zaměstnanec tento díl po doplnění údajů na druhé straně tiskopisu v části „Prohlášení“(tj. doplnění čísla účtu  a kódu banky, na který chce dávku poukázat  nebo adresy, chce-li dávku  vyplatit prostřednictvím pošty)  předá svému zaměstnavateli nejpozději s Potvrzením o trvání dočasné pracovní neschopnosti, které ošetřující lékař vystavil ke 14. dni trvání této neschopnosti. OSVČ a zahraniční zaměstnanec předá tento díl po doplnění údajů přímo příslušné  okresní správě sociálního zabezpečení (dále jen OSSZ). OSVČ (zahraniční zaměstnanec)  musí v „prohlášení“ uvést  také, kdy naposledy před vznikem pracovní neschopnosti vykonával výdělečnou činnost (zaměstnání). 

Vznikla-li pracovní neschopnost  následkem úrazu, je třeba,  aby pojištěnec také doložil, že pracovní neschopnost nevznikla z důvodů uvedených v § 31 zákona o nemocenském pojištění (např. jako bezprostřední následek opilosti), tj. v případech, kdy nemocenské náleží jen v poloviční výši. V takovém případě vyplní tiskopis „Záznam o  úrazu“, který je k dispozici na webových stránkách ČSSZ, popř.  písemně prohlásí, jakým způsobem k úrazu došlo.

Nemůže-li pojištěnec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nebo z jiných vážných důvodů  (např. proto, že je v bezvědomí) uplatnit nárok na výplatu dávky nebo ji přijímat, může OSSZ ustanovit jinou fyzickou osobu jako zvláštního příjemce dávky. S ustanovením zvláštního příjemce musí souhlasit pojištěnec i osoba, která má být ustanovena zvláštním příjemcem. Souhlas pojištěnce se nevyžaduje v případě, kdy vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nemůže podat vyjádření (tuto skutečnost je třeba doložit potvrzením jeho ošetřujícího lékaře).

Pro výplatu náhrady mzdy a nemocenského je pojištěnec  povinen prokázat vedle vzniku pracovní neschopnosti též její trvání k určitému dni.  Bez prokázání trvání pracovní neschopnosti nelze náhradu mzdy ani nemocenské vyplatit. Trvání pracovní neschopnosti  se prokazuje V. dílem –„Rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti – hlášení zaměstnavateli“ nebo v případě, že pracovní neschopnost trvá delší dobu tiskopisem  „Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény“.  Blíže se k jednotlivým tiskopisům uvádí:

  • V. díl –Rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti – hlášení zaměstnavateli (s růžovým pruhem). Tento díl obdrží pojištěnec od  ošetřujícího  lékaře  při ukončení pracovní neschopnosti. Pojištěnec je povinen vyplnit údaje a podepsat prohlášení na druhé straně tiskopisu.  Zaměstnanec předává  tento díl vždy svému zaměstnavateli.  OSVČ a zahraniční zaměstnanec jej předává příslušné OSSZ jen v případě, že pracovní neschopnost je delší než 14 kalendářních dnů.
  • Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény. Tiskopis vydá pojištěnci ošetřující lékař. Jestliže je pracovní neschopnost delší  než 14 kalendářních dnů, je ošetřující lékař povinen  pro účely výplaty náhrady mzdy vystavit pojištěnci tento tiskopis vždy ke 14. dni trvání  pracovní neschopnosti. Na požádání pojištěnce může pro účely výplaty náhrady mzdy vystavit ošetřující lékař tento tiskopis i  před uplynutím  14 kalendářních dnů  od vzniku pracovní neschopnosti, např. k posledními dni kalendářního měsíce a poté vystaví další tiskopis ke 14. kalendářnímu dni trvání pracovní neschopnosti.   Pro účely výplaty nemocenského je ošetřující lékař  povinen potvrdit trvání pracovní neschopnosti nejméně jedenkrát měsíčně, a to zpravidla ke dni kontroly zdravotního stavu, popř. na požádání pojištěnce i k jinému datu. Trvání  pracovní neschopnosti  však lze potvrdit jen ke dni vydání tiskopisu nebo nejvýše tři kalendářní dny dopředu. Tiskopis zaměstnanec předává svému zaměstnavateli, OSVČ a zahraniční zaměstnanec přímo příslušné OSSZ.

Obdobně se postupuje při uplatnění nároku na nemocenské z důvodu karantény. Nárok se uplatňuje tiskopisem „Potvrzení o nařízení karantény“, který má 5 propisovacích dílů. Tiskopis vystavuje orgán ochrany veřejného zdraví nebo ošetřující lékař. Zaměstnanci předává při nařízení karantény  I. a III. díl tohoto tiskopisu. Po ukončení karantény IV. díl tiskopisu. Je-li karanténa dlouhodobá, prokazuje trvání karantény  tiskopisem „Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény“, který mu vydá orgán ochrany veřejného zdraví nebo ošetřující lékař. OSVČ předá OSSZ III. a IV. díl Potvrzení o nařízení karantény, jen v případě, že karanténa je delší než 14 kalendářních dnů.

 

Postup zaměstnavatele:

Trvá-li pracovní neschopnost (karanténa)  déle než 14 kalendářních dní předá zaměstnavatel díl IV. „Žádost o nemocenské“ spolu s vyplněným tiskopisem „Příloha k žádosti o dávku nemocenského pojištění“(popř. dalšími podklady pro výplatu dávky anebo s podklady pro provádění srážek z dávek) a  „Potvrzením o trvání pracovní neschopnosti nebo karantény“ nebo  V. dílem „Rozhodnutím o ukončení pracovní neschopnosti – hlášení zaměstnavateli“  příslušné OSSZ. U karantény předává III. a IV. díl „Potvrzení o nařízení karantény“.  Každé další „Potvrzení  o trvání dočasné  pracovní neschopnosti nebo karantény“ předává zaměstnavatel OSSZ průběžně. Tiskopis „Příloha k žádosti o dávku nemocenského pojištění“  zaměstnavatelé obdrží na OSSZ, nebo je možné jej stáhnout z webových stránek ČSSZ. K tomuto účelu je možno použít i produktu výpočetní techniky, který je co do obsahu, formy a formátu shodný. 

 

Postup při uplatňování nároku na dávky NP - OŠETŘOVNÉ 

Postup zaměstnance - žadatele o dávku:

Při onemocnění dítěte nebo  jiného člena rodiny, při péči o dítě do 10 let věku z důvodu, že mu byla nařízena karanténa nebo proto, že osoba, která jinak o dítě pečuje, onemocněla, se nárok na dávku uplatňuje tiskopisem „Rozhodnutí o potřebě ošetřování (péči)“, který vystavuje ošetřující lékař osoby, která onemocněla,  v případě nařízení karantény i orgán ochrany veřejného zdraví (dále jen ošetřující lékař). Tiskopis má 2 propisovací díly.  Při vzniku potřeby ošetřování předá ošetřující lékař  pojištěnci (popř. osobě, která onemocněla, byla jí nařízena karanténa) první díl tohoto rozhodnutí, a to:

  • I. díl  - Rozhodnutí o vzniku potřeby ošetřování (péče) - žádost o ošetřovné, kterým zaměstnanec uplatňuje nárok na ošetřovné a po doplnění části B ho předá svému zaměstnavateli.

Pro výplatu  dávky musí zaměstnanec ještě doložit trvání potřeby ošetřování. Tuto skutečnost dokládá

  • II. dílem – Rozhodnutí o ukončení potřeby ošetřování (péče), který zaměstnanci předá ošetřující lékař (orgán ochrany veřejného zdraví) při ukončení potřeby ošetřování; ošetřující lékař může rozhodnout o ukončení potřeby ošetřování nejvýše tři kalendářní dny dopředu ode dne, kdy vyšetřením zjistil, že potřeba ošetřování(péče) pominula, resp. pomine.
  • Potvrzením o trvání potřeby ošetřování (péče) v případech, kdy ošetřování  trvá delší dobu. Tento tiskopis ošetřující lékař vystaví i v případě vystřídání ošetřujících osob, a to ke dni, který  předchází  dni, od kterého ošetřování (péči) přebrala jiná osoba.

I tyto tiskopisy předává zaměstnanec neprodleně svému zaměstnavateli.

Nárok na ošetřovné při péči o dítě do 10 let z důvodu uzavření dětského výchovného zařízení  uplatňuje zaměstnanec tiskopisem „Žádost o ošetřovné při péči o dítě do 10 let z důvodu uzavření výchovné zařízení (školy)“, který mu vydá ve 2 vyhotoveních  výchovné zařízení (škola), do kterého dítě chodí.  Zaměstnanec doplní část B. tiskopisu a předá je neprodleně svému zaměstnavateli.

Došlo-li k vystřídání ošetřujících osob, uplatňuje zaměstnanec, který ošetřoval člena domácnosti (převzal péči)  jako druhý v pořadí,  nárok na ošetřovné tiskopisem „Žádost o ošetřovné  osoby, která převzala ošetřování (péči)“, který je  možno stáhnout z webových stránek ČSSZ nebo jej zaměstnanec obdrží na kterékoliv OSSZ, popř. u  zaměstnavatele. Na tomto tiskopise vyplní požadované údaje a přiloží II. díl –Rozhodnutí o ukončení potřeby ošetřování (péče) nebo fotokopii kteréhokoli dílu  tiskopisu a  „Potvrzení o trvání potřeby ošetřování (péče)“, který mu vystaví ošetřující lékař.  Tiskopis musí být podepsán i pojištěncem, od kterého přebírá ošetřování (péči). Při uzavření dětského výchovného zařízení použije k uplatnění nároku na ošetřovné  druhé vyhotovení tiskopisu  „Žádost o ošetřovné při péči o dítě do 10 let z důvodu uzavření výchovného zařízení (školy)“.

 

Postup zaměstnavatele:

Zaměstnavatel vyplní na tiskopisech rubriku „záznamy zaměstnavatele“, ve které vyplní, které dny v průběhu potřeby ošetřování zaměstnanec pracoval a kdy nastoupil do zaměstnání. Doklady k uplatnění nároku na dávku spolu  s vyplněným tiskopisem „Příloha k žádosti o dávku nemocenského pojištění“,  předá neprodleně příslušné OSSZ.

 

Postup při uplatňování nároku na dávky NP - PENĚŽITÁ POMOC V MATEŘSTVÍ 

Postup pojištěnce:

Nárok uplatňuje těhotná pojištěnka (pojištěnka, která porodila)  tiskopisem „Žádost o peněžitou pomoc v mateřství“, který jí vydá ošetřující lékař – gynekolog, u něhož je v předporodní péči. Lékař potvrdí v části A. tiskopisu předpokládaný den porodu a pojištěnka vyplní požadované údaje v části B. 

Nárok na peněžitou pomoc v mateřství při převzetí dítěte do péče z rozhodnutí příslušného orgánu nebo z důvodu úmrtí matky,  z důvodu závažného dlouhodobého onemocnění matky, pro které nemůže o dítě pečovat, a na základě dohody matky s manželem nebo otcem dítěte se uplatňuje tiskopisem „Žádost o peněžitou pomoc v mateřství při převzetí dítěte do péče“. Tento tiskopis je možno stáhnout z webových stránek ČSSZ nebo  jej obdrží pojištěnec na kterékoliv OSSZ, popř. u svého zaměstnavatele.  K žádosti je povinen doložit  doklady prokazující převzetí dítěte do péče (blíže „poučení“ na druhé straně tiskopisu).

Žádost o peněžitou pomoc předává zaměstnanec (zaměstnankyně) svému zaměstnavateli. OSVČ a zahraniční zaměstnanec ji předává přímo příslušné OSSZ (na žádosti musí vyplnit, kdy naposledy před nástupem na  peněžitou pomoc v mateřství vykonával výdělečnou činnost).

 

Postup zaměstnavatele:

Zaměstnavatel k žádosti o peněžitou pomoc v mateřství přiloží vyplněný tiskopis „Příloha k žádosti o dávku nemocenského pojištění“ “(popř. podklady pro provádění srážek z dávek) a  předá je neprodleně příslušné OSSZ.

 

Postup při uplatňování nároku na dávky NP - VYROVNÁVACÍ PŘÍSPĚVEK V TĚHOTENSTVÍ A MATEŘSTVÍ 

Postup pojištěnky:

Nárok na tuto dávku uplatňuje zaměstnankyně tiskopisem „Žádost o vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství“,  který jí vydá ošetřující lékař nebo gynekolog, v jehož  péči je v době těhotenství a mateřství. V části A. potvrdí gynekolog předpokládaný den porodu. Vykonává-li pojištěnka práci těhotným ženám, matkám do 9. měsíce po porodu a kojícím matkám zakázanou, předá tiskopis zaměstnavateli. Nemůže-li konat dosavadní práci z důvodu, že ohrožuje její těhotenství, mateřství nebo kojení, přestože nejde o práci, která je těmto ženám zakázána, předá tiskopis k doplnění svému ošetřujícímu lékaři  nebo lékaři poskytovatele pracovnělékařských služeb, které  v části B. bodu 2. uvede, zda podle jeho rozhodnutí práce, kterou dosud konala, ohrožuje její těhotenství, mateřství nebo kojení.  Poté předá tiskopis svému zaměstnavateli. Pojištěnka musí před předáním tiskopisu zaměstnavateli vyplnit část D tiskopisu.

 

Postup zaměstnavatele: 

Zaměstnavatel doplní údaje v  části C.  tiskopisu a také část B.  bod 1, jestliže pojištěnka konala práci, která je uvedena v seznamu prací zakázaných těhotným ženám, matkám do konce devátého měsíce po porodu a kojícím ženám.  Žádost o vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství  spolu s vyplněným tiskopisem „Příloha k žádosti o  dávku nemocenského pojištění“  předá neprodleně příslušné OSSZ.

Vzhledem k tomu, že vyrovnávací příspěvek se stanoví jako rozdíl mezi denním vyměřovacím základem před převedením zaměstnankyně na jinou práci a započitatelným příjmem připadajícím na jeden kalendářní den v kalendářním měsíci převedení, je zaměstnavatel dále povinen každý měsíc, ve kterém trvalo převedení na jinou práci, zaslat příslušné OSSZ ještě vyplněný tiskopis „Potvrzení pro účely výplaty vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství“, a to nejpozději v den, který je u zaměstnavatele stanoven pro výplatu mezd a platů za uplynulý kalendářní měsíc. I tento tiskopis obdrží zaměstnavatel na OSSZ, popř. jej může stáhnout z webových stránek ČSSZ nebo může použít produktu výpočetní techniky, který je co do obsahu, formy a formátu shodný. 

 

Výplata dávek 

Dávky vyplácí  příslušná OSSZ prostřednictvím účtu ČSSZ, a to  nejpozději do 1 měsíce následujícího po  dni, v němž jí  byl stanovený doklad pro nárok na výplatu dávky včetně příslušných podkladů doručen. Dávky se pojištěnci poukazují na jeho účet u peněžního ústavu v ČR nebo se vyplácejí v hotovosti poštovní poukázkou. V případě výplaty dávky v hotovosti poštovní poukázkou hradí náklady na její doručení příjemce, tzn., že vyplacená dávka bude o tyto náklady snížena.  Současně s dávkou obdrží příjemce písemné oznámení o druhu vyplácené dávky, její denní výši, výši denního vyměřovacího základu a době, za kterou byla dávka vyplacena. Oznámení se uvádí formou sdělení  příjemci na výpisu z účtu nebo formou sdělení na poštovní poukázce (tzv. zpráva pro příjemce). V případě, že oznámení bude delší než je povolený počet znaků na zprávě pro příjemce, zašle písemné oznámení OSSZ formou dopisu (jde o vydání rozhodnutí v tzv. zkráceném řízení).

Poštovní poukázky v obálkách bude pošta dodávat adresátům do domovních schránek. Pokud by příjemce dávky požadoval dodání peněžní částky k výplatě na uvedenou adresu, je to možné až po jeho dohodě s poštou a předání poukázky poště. V případě vyšších poukázaných částek může být ze strany pošty z bezpečnostních důvodů do domovní schránky vloženo pouze oznámení o uložení poukázky na poště.

V případě změny čísla účtu, na které jsou dávky nemocenského pojištění vypláceny, je třeba tuto změnu písemně oznámit na příslušnou OSSZ. Pro toto oznámení není předepsán žádný tiskopis a je tedy možno učinit jej volnou formou. Změnu je rovněž možno oznámit osobně na příslušné OSSZ a záznam o změně podepsat. Musí se však jednat o vlastní účet pojištěnce.

Nesouhlasí-li pojištěnec  s výsledkem zkráceného řízení, může podat příslušné OSSZ ve lhůtě do 30 dnů ode dne výplaty dávky nebo ode dne doručení písemného oznámení o ukončení výplaty dávky písemnou žádost o vydání rozhodnutí o dávce, v němž uvede důvody nesouhlasu s výsledkem tohoto řízení.

 

Příslušnost OSSZ k výplatě dávky 

Místní příslušnost  OSSZ k výplatě dávky zaměstnanci se řídí sídlem  zaměstnavatele, pokud je toto sídlo shodné s místem mzdové účtárny nebo pokud zaměstnavatel nemá mzdovou účtárnu. Má-li zaměstnavatel mzdovou účtárnu a místo mzdové účtárny není shodné se sídlem zaměstnavatele, řídí se místní příslušnost OSSZ místem mzdové účtárny.

Pro OSVČ a zahraničního zaměstnance je místně příslušná OSSZ podle jeho  trvalého pobytu (jde-li o cizince podle místa hlášeného pobytu v ČR, popř. podle místa podnikání).

Na tuto OSSZ se také  pojištěnci obrací s případnými dotazy.

 

Aktualizováno v prosinci 2013