Nemocenské pojištění od 1. 1. 2009

Dne 1. 1. 2009 nabývá účinnosti zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Tento zákon nahrazuje dosavadní platný zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců, ve znění pozdějších předpisů, spolu s jeho prováděcími předpisy, a přináší řadu změn, jejichž přehled je uveden níže.

Základní změny v nemocenském pojištění od 1. 1. 2009:

 

Okruh pojištěných osob 

Novým zákonem došlo k sjednocení právní úpravy nemocenského pojištění pro zaměstnance a osoby samostatně výdělečně činné (dále jen „OSVČ“), tak pro skupiny osob (příslušníci Policie ČR, Hasičského záchranného sboru  ČR, Celní správy ČR, Vězeňské služby ČR, Bezpečnostní informační služby), jejichž účast na nemocenském pojištění byla upravena zvláštními právními předpisy.  Zaměstnanci jsou i nadále povinně účastni nemocenského pojištění, na rozdíl od OSVČ, jejichž nemocenské  pojištění zůstává dobrovolné.

Do okruhu povinně nemocensky pojištěných osob byly  nově zahrnuty fyzické osoby, které jsou podle zvláštního zákona jmenovány nebo voleny do funkce vedoucího správního úřadu nebo do funkce statutárního orgánu právnické osoby zřízené zvláštním zákonem, popř. do funkce zástupce tohoto vedoucího nebo statutárního orgánu, pokud je tímto vedoucím nebo statutárním orgánem pouze jediná osoba, a jmenováním nebo volbou těmto osobám nevznikl pracovní nebo služební poměr, a fyzické osoby, které podle zvláštního zákona vykonávají veřejnou funkci mimo pracovní nebo služební poměr , pokud se na jejich pracovní vztah vztahuje ve stanoveném rozsahu zákoník práce.

Mezi dobrovolně nemocensky pojištěné osoby byli zahrnuti zahraniční zaměstnanci, kterými jsou zaměstnanci zahraničního zaměstnavatele (viz Podmínky účasti na pojištění), jsou-li činní v České republice ve prospěch zahraničního zaměstnavatele.

Do okruhu nemocensky pojištěných osob již nebudou patřit studenti a žáci, osoby zařazené k pravidelnému výkonu prací ve vazbě a společníci a jednatelé společnosti s ručením omezeným a komanditisté komanditních společností, jestliže mimo pracovněprávní vztah vykonávají pro ni práci, za kterou jsou touto společností odměňováni.

Na rozdíl od současné úpravy budou nemocenského pojištění účastni jen ti členové družstva , u nichž členství v družstvu je podmíněno podle stanov pracovním vztahem k družstvu, jestliže mimo pracovněprávní vztah vykonávají pro družstvo práci, za kterou jsou jím odměňováni.

 

Podmínky účasti na nemocenském pojištění 

Nemocenské pojištění vzniká jako dosud zpravidla vstupem do zaměstnání a zaniká skončením zaměstnání. Podmínkami pro účast na nemocenském pojištění jsou výkon práce na území České republiky v zaměstnání vykonávaném v pracovněprávním či pracovním vztahu, který může účast na  tomto pojištění založit a rozsah zaměstnání, který je určen minimálním počtem dnů (zaměstnání trvalo nebo mělo trvat aspoň 15 kalendářních dnů). Další podmínkou je minimální výše sjednaného příjmu (jedná se o tzv. rozhodný příjem, jehož hranice je stanovena pro příští rok na 2000 Kč a bude zvyšována podle vývoje průměrné mzdy).

Je-li smluvní zaměstnanec, který splňuje uvedené podmínky, důchodově pojištěn ve státě, kde má sídlo jeho zaměstnavatel, je účasten pojištění po uplynutí doby 270 kalendářních dnů trvání zaměstnání na území České republiky. Do tohoto počtu 270 kalendářních dnů se započtou všechny kalendářní dny doby výkonu zaměstnání na území České republiky, které spadají do období 2 let přede dnem zahájení výkonu posledního zaměstnání na území České republiky.

Smluvním zaměstnancem je zaměstnanec zaměstnavatele, jehož sídlo je na území státu, s nímž Česká republika neuzavřela mezinárodní smlouvu o sociálním zabezpečení nebo na území státu, který není členem Evropské unie a ani neaplikuje předpisy Evropské unie o koordinaci systému sociálního zabezpečení (dále jen „zahraniční zaměstnavatel“), je-li činný v České republice u smluvního zaměstnavatele. Smluvním zaměstnavatelem se rozumí právnická nebo fyzická osoba, která má sídlo na území České republiky a u níž jsou v České republice činní zaměstnanci zahraničního zaměstnavatele považovaní v České republice za smluvní zaměstnance, pokud podle smlouvy uzavřené se zahraničním zaměstnavatelem jsou příjmy smluvních zaměstnanců vypláceny smluvním zaměstnavatelem nebo jsou smluvním zaměstnavatelem uhrazovány zahraničnímu zaměstnavateli.

Účast na nemocenském pojištění nezakládá krátkodobé zaměstnání,  tj. zaměstnání kratší než 15 kalendářních dnů po sobě jdoucích, pokud je jednorázovým nahodilým zaměstnáním. Pokud by se však takovéto krátkodobé zaměstnání mělo v období alespoň 6 měsíců od skončení předchozího zaměstnání, a to i kratšího 15 kalendářních dnů, opakovat, pak další krátkodobé zaměstnání již účast na pojištění založí,  bude-li  splněna podmínka rozhodného příjmu.

Je zajištěna účast na nemocenském pojištění i v případech, kdy z uvedených podmínek není splněna podmínka výše rozhodného příjmu, avšak v některých měsících tato podmínka splněna bude. V takových případech se bude jednat o pojištění při zaměstnání malého rozsahu. Bude-li započitatelný příjem se zaměstnancem sjednán ve výši, která nebude dosahovat částky 2 000 Kč pro vznik pojištění, anebo nebude příjem sjednán vůbec, bude zaměstnanec z takového zaměstnání účasten pojištění v těch kalendářních měsících, v nichž dosáhl částky započitatelného příjmu aspoň ve výši rozhodného příjmu 2 000 Kč.

 

Obecné podmínky nároku na dávky a jejich výplatu

Při souběžných pracovních poměrech bude dávka vypočtena z příjmů ze všech zaměstnání, z nichž náleží, ale bude poskytována jen jednou (s výjimkou vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství).

Ochranná lhůta činí stejně jako dosud zpravidla 7 kalendářních dnů ode dne zániku nemocenského pojištění. U žen, jejichž pojištění zaniklo v době těhotenství, činí ochranná lhůta pro nárok na peněžitou pomoc v mateřství 180 kalendářních dnů ode dne zániku pojištění.  I u těchto žen, pokud pojištění trvalo kratší dobu, činí ochranná lhůta jen tolik dnů, kolik dnů pojištění trvalo. Ochranná lhůta neplyne z pojištěné činnosti poživatele starobního nebo plného invalidního důchodu, z dalšího zaměstnání,  tj. zaměstnání, ve kterém zaměstnanec koná práci místo práce v jiném zaměstnání zakládajícím pojištění a ve kterém si sjednal na tuto dobu pracovní (služební) volno a z dalšího zaměstnání sjednaného jen na dobu dovolené na zotavenou v jiném zaměstnání. Dále ochranná lhůta neplyne ze zaměstnání malého rozsahu, ze zaměstnání, které sjednal pojištěnec, který je žákem nebo studentem, pokud doba zaměstnání spadá výlučně do období školních prázdnin nebo prázdnin a v případě, že pojištění odsouzeného skončí v době jeho útěku z místa výkonu trestu odnětí svobody.

Z nemocenského pojištění se poskytují i nadále čtyři druhy peněžitých dávek, a to nemocenské, ošetřovné (dříve podpora při ošetřování člena rodiny), peněžitá pomoc v mateřství a vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství.

 

Nemocenské 

Tato dávka bude náležet od 22. kalendářního dne dočasné pracovní neschopnosti, za kalendářní dny.

Během prvních třech týdnů dočasné pracovní neschopnosti bude poskytovat zaměstnavatel zaměstnanci náhradu mzdy za pracovní dny, avšak náhrada mzdy, platu či odměny nebude příslušet za první 3 takovéto dny. Náhrada mzdy bude náležet pouze za dobu, v níž trvá pracovní vztah, který zakládá účast na nemocenském pojištění.

Podpůrčí doba trvá nejdéle 380 kalendářních dnů ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízení karantény, pokud není stanoveno jinak.

Výše nemocenského za kalendářní den činí 60 % redukovaného denního vyměřovacího základu po celou dobu trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény.Denní vyměřovací základ se redukuje tak, že do částky první redukční hranice se u nemocenského a ošetřovného počítá 90 %, z částky nad první redukční hranici do druhé redukční hranice se počítá 60 %, z částky nad druhou redukční hranici do třetí redukční hranice se počítá 30 % a k částce nad třetí redukční hranici se nepřihlíží. U peněžité pomoci v mateřství a vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství se postupuje při redukci stejně s tím, že do částky první redukční hranice se počítá 100 %. Výši redukčních hranic platných od 1. 1. kalendářního roku vyhlašuje Ministerstvo práce a sociálních věcí ve Sbírce zákonů sdělením. Redukční hranice od 1. 1. 2011 činí :

1. redukční hranice    825 Kč

2. redukční hranice 1 237 Kč

3. redukční hranice 2 474 Kč

Poživateli starobního nebo plného invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně se nemocenské vyplácí od 22. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo od 22. kalendářního dne nařízené karantény po dobu nejvýše 63 kalendářních dnů, nejdéle však do dne, jímž končí pojištěná činnost.

Nárok na nemocenské nemá pojištěnec, který si úmyslně přivodil dočasnou pracovní neschopnost. Jestliže si pojištěnec přivodil dočasnou pracovní neschopnost zaviněnou účastí ve rvačce nebo jako bezprostřední následek své opilosti nebo zneužití omamných prostředků nebo psychotropních látek nebo při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku, náleží mu nemocenské za kalendářní den v poloviční výši, bez ohledu na to,  zda má rodinné příslušníky. Také v případě, kdy vznikla pojištěnci dočasná pracovní neschopnost nebo mu byla nařízena karanténa v době útěku z místa vazby nebo z místa výkonu trestu odnětí svobody, nemá nárok na nemocenské.

 

Peněžitá pomoc v mateřství (dále jen „PPM“) 

Podmínkou nároku na tuto dávku je účast pojištěnce na nemocenském pojištění alespoň po dobu 270 kalendářních dní v posledních dvou letech přede dnem nástupu na PPM.

Do doby účasti na nemocenském pojištění pro nárok na PPM se započítává doba studia na střední, vyšší odborné nebo vysoké škole považovaná za soustavnou přípravu na budoucí povolání pro účely důchodového pojištění, jestliže počátek šestého týdne před očekávaným dnem porodu připadne do období 270 kalendářních dnů ode dne úspěšného ukončení studia nebo k převzetí dítěte do péče  došlo v období 270 dnů ode dne úspěšného ukončení studia. Započítává se též doba pobírání plného invalidního důchodu, pokud byl tento důchod odňat a po odnětí tohoto důchodu vznikla, popř. dále trvala pojištěná činnost a doba přerušení pojištění (§10 odst. 9).

Podpůrčí doba u PPM začíná nástupem na PPM (nejpozději však počátkem 6. týdne před očekávaným dnem  porodu)  a činí 28 týdnů u pojištěnky, která porodila, a to i v případě, že se jedná o zaměstnankyni, která je neprovdaná, ovdovělá, rozvedená či z jiných vážných důvodů osamělá. U pojištěnky, která porodila zároveň dvě nebo více dětí činí podpůrčí doba 37 týdnů,  přičemž po uplynutí 28 týdnů podpůrčí doby PPM náleží, jen jestliže pojištěnka dále pečuje alespoň o dvě z těchto dětí. U pojištěnce, pokud převzal dítě do péče (na základě rozhodnutí příslušného orgánu, z důvodu úmrtí matky, z důvodu dlouhodobého závažného onemocnění matky nebo na základě dohody podle tohoto zákona) činí podpůrčí doba 22 týdnů. Pokud tento pojištěnec pečuje zároveň o dvě nebo více dětí, činí podpůrčí doba 31 týdnů, přičemž po uplynutí 22 týdnů podpůrčí doby PPM náleží, jen jestliže pojištěnec dále pečuje alespoň o dvě z těchto dětí.

Nárok na PPM má i pojištěnec, který je otcem dítěte nebo manželem ženy, která dítě porodila, pokud s matkou dítěte uzavřel písemnou dohodu, že bude pečovat o dítě. Dohoda musí obsahovat zákonem stanovené údaje a lze ji uzavřít s účinkem na dobu nejdříve od počátku 7. týdne po porodu dítěte.

Výše PPM činí od prvního kalendářního dne 70 % denního vyměřovacího základu za kalendářní den.

 

Ošetřovné 

Na ošetřovné má nárok zaměstnanec, který nemůže pracovat z důvodu, že musí ošetřovat nemocného člena domácnosti, nebo pečovat o zdravé dítě mladší 10 let z důvodů, že školské nebo dětské zařízení bylo uzavřeno (z důvodu havárie, epidemie, jiné nepředvídané události), dítěti byla nařízena karanténa, nebo osoba, která jinak o dítě pečuje sama onemocněla.

Zaměstnanec nemá nárok na ošetřovné z důvodu ošetřování dítěte nebo péče o ně, jestliže jiná fyzická osoba má z důvodu péče o toto dítě nárok na výplatu PPM nebo má nárok na rodičovský příspěvek; to neplatí, pokud tato jiná osoba onemocněla, utrpěla úraz, nastaly u ní situace  zákonem stanovené, porodila nebo jí byla nařízena karanténa, a proto nemůže o dítě pečovat.

V témže případě ošetřování (péče) náleží ošetřovné jen jednou a jen jednomu z oprávněných nebo postupně dvěma oprávněným, jestliže se v témže případě ošetřování (péče) vystřídají. Vystřídání je možné jen jednou.

Podpůrčí doba u ošetřovného činí nejdéle 9 kalendářních dnů. Jde-li o osamělého zaměstnance, který má v trvalé péči aspoň jedno dítě ve věku do 16 let, které neukončilo povinnou školní docházku, činí podpůrčí doba nejdéle 16 kalendářních dnů.

Běh podpůrčí doby se u ošetřovného staví po dobu ústavní péče ošetřované osoby ve zdravotnickém zařízení.

Výše ošetřovného od prvního kalendářního dne činí 60% denního vyměřovacího základu za kalendářní den.

Některé skupiny pojištěnců nemají vzhledem k charakteru vykonávané činnosti na ošetřovné nárok (např. zaměstnanci malého rozsahu).

 

Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (dále jen „VPTM“) 

VPTM se vyplácí těhotným zaměstnankyním za kalendářní dny, v nichž trvalo převedení na jinou práci (ustanovení na jiné služební místo), nejdéle do počátku 6. týdne před očekávaným dnem porodu; ve stanovených případech se vyplácí též matkám po porodu při převedení na jinou práci. Nedochází prakticky k žádným změnám v podmínkách nároku na tuto dávku oproti současnosti.

 

Společná ustanovení o dávkách

Zákon rozlišuje nárok na dávku a nárok na výplatu dávky. Nárok na výplatu dávky zaniká uplynutím tří let ode dne, za který dávka nebo její část náleží. Tato lhůta neplyne po dobu řízení o dávce a po dobu, po kterou fyzické osobě, která musela mít opatrovníka, nebyl opatrovník ustanoven.

Pojištěnec se může na základě písemného prohlášení podaného plátci dávky vzdát nároku na výplatu nemocenského, PPM a ošetřovného. Vzdáním se nároku zaniká nárok na výplatu dávky až do konce podpůrčí doby.

Zaměstnanec předá žádost o dávku svému zaměstnavateli, který ji spolu s podklady pro stanovení nároku na dávku a její výplatu zašle na příslušnou OSSZ.

 

Posuzování zdravotního stavu pro účely pojištění

Dočasnou pracovní neschopností se rozumí stav, který pro poruchy zdraví nebo jiné v tomto zákoně uvedené důvody neumožňuje pojištěnci vykonávat dosavadní pojištěnou činnost a trvá-li porucha zdraví déle než 180 kalendářních dní, i pro jinou než dosavadní pojištěnou činnost. V případě, že po uplynutí 180 kalendářních dnů trvání dočasné pracovní neschopnosti je pojištěnec schopen vykonávat i jinou než dosavadní pojištěnou činnost, resp. plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání, dochází k ukončení dočasné pracovní neschopnosti.

Zákon obsahuje komplex povinností ošetřujícího lékaře  a zařízení závodní preventivní péče v oblasti nemocenského pojištění a zrcadlově  stanoví jejich práva.

Je přesněji definován léčebný režim dočasně práce neschopného pojištěnce a jsou zpřísněny sankce za jeho porušování práce neschopným pojištěncem. Za jeho závažné porušení může pojištěnec dostat pokutu až do výše 20 000 Kč a zároveň mu může být nemocenské kráceno nebo odejmuto, a to na dobu nejdéle 100 kalendářních dnů ode porušení tohoto režimu, ne však déle než do skončení dočasné pracovní neschopnosti, při níž došlo k porušení tohoto režimu.

Pokud ošetřující lékař na pokyn lékaře správy sociálního zabezpečení neukončí opakovaně neodůvodněnou pracovní neschopnost či potřebu ošetřování, může mu být stanoven zákaz rozhodovat o těchto věcech.

 

Organizace a provádění nemocenského pojištění

Zákon upravuje organizační uspořádání nemocenského pojištění. Orgány nemocenského pojištění jsou OSSZ, ČSSZ, služební orgány a  MPSV. Služebními orgány jsou Ministerstvo obrany, Ministerstvo vnitra, Vězeňská služba ČR, Generální ředitelství cel, Bezpečnostní informační služba a Úřad pro zahraniční styky a informace.

Nemocenské pojištění pro všechny pojištěnce budou (s výjimkou příslušníků, osob ve vazbě a odsouzených) provádí pouze okresní správy sociálního zabezpečení, nikoliv zaměstnavatelé. Jsou zřízené informační systémy nemocenského pojištění, a to registr pojištěnců a registr zaměstnavatelů. Správcem registrů, jde-li o zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a zaměstnavatele zaměstnaných osob, je Česká správa sociálního zabezpečení. Jde-li o příslušníky a odsouzené osoby,  je správcem registrů služební orgán v oborech své působnosti.

Okresní správa sociálního zabezpečení vyplatí dávku ve lhůtě 1 měsíce následujícího po dni, v němž byla žádost (resp. doklad prokazující nárok na výplatu dávky) této správě doručena. Zaměstnanec má možnost si zvolit způsob výplaty dávky – výplata na účet nebo v hotovosti (poštovní poukázkou); při výplatě v hotovosti (poštovní poukázkou) hradí náklady za doručení zaměstnanec. Dávky se vyplácejí do ciziny na základě žádosti pojištěnce, jen na jeho účet u banky a za úhradu nákladů této výplaty.

Je zaveden institut zvláštního příjemce, který umožňuje řešit situaci, kdy pojištěnec či jeho zákonný zástupce nemůže dávku přijímat. Tímto zvláštním příjemcem může být fyzická i právnická osoba, pokud s tímto ustanovením souhlasí.

Jsou dány povinnosti zaměstnavatelů a zdravotnických zařízení. Porušením či neplněním taxativně zákonem stanovených povinností se fyzické osoby (pojištěnci nebo příjemci dávky, kteří nejsou pojištěnci, zaměstnanci, OSVČ, fyzické osoba jako zaměstnavatelé, atd.) dopouštějí přestupků, za které lze ukládat pokuty. Právnické osoby (tj. i právnické osoby jako zaměstnavatelé) a  zdravotnická zařízení se dopouštějí porušením či neplněním zákonem stanovených povinností správních deliktů, za které jsou stanoveny pokuty.

V taxativně stanovených případech může OSSZ rozhodnout  o věci ve zkráceném řízení, na které se nepoužije správní řád a nevydává se rozhodnutí. Pojištěnec obdrží písemné oznámení.

 

Aktualizováno dne 30. 12. 2010