Kontrola posuzování dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování ošetřujícími lékaři

Lékaři LPS provádějí u ošetřujícího lékaře kontrolu

  • správnosti posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti (dále jen DPN) a potřeby ošetřování (dále jen PO),
  • správnosti vedení evidence dočasně práce neschopných a osob s PO, u nichž ošetřující lékař rozhodl o vzniku DPN nebo PO nebo které převzal do své péče. Evidencí se míní písemný záznam v evidenčním deníku o každém rozhodnutí o vzniku a o ukončení DPN nebo PO. Záznam musí obsahovat:
    •  evidenční číslo tiskopisu,
    • jméno a příjmení pojištěnce,
    • datum vzniku DPN nebo PO,
    • event. datum převzetí do péče s uvedením jména a příjmení předávajícího lékaře a adresy jeho pracoviště,
    • diagnostický kód nemoci nebo úrazu,
    • den a hodinu ošetření a datum další kontroly,
    • datum ukončení DPN, resp. údaj o předání do péče jiného lékaře s uvedením jeho jména a příjmení a adresy jeho pracoviště a data předání.
  • správnosti vedení a úplnosti zdravotnické dokumentace při tomto posuzování,
  • plnění povinností ošetřujících lékařů při posuzování DPN a PO.

Kontrola posuzování DPN a PO se provádí v ordinaci ošetřujícího lékaře nebo na pracovišti LPS, zpravidla za osobní účasti posuzované osoby. Ošetřující lékař je povinen podle požadavku lékaře LPS stanovit termín kontroly pojištěnce a písemně či jiným prokazatelným způsobem jej ke kontrole předvolat.

Na základě jednání s ošetřujícím lékařem, lékař LPS stanoví harmonogram kontrol posuzování DPN na pracovišti ošetřujícího lékaře a písemně jej o tom vyrozumí. Harmonogram musí být stanoven nejméně na dobu 3 měsíců. O dalších, mimořádných kontrolách posuzování DPN a PO, pokud k nim nastanou důvody, je lékař LPS povinen vyrozumět ošetřujícího lékaře nejméně 2 pracovní dny přede dnem kontroly.

Frekvence řádných (plánovaných) kontrol posuzování DPN v ordinaci ošetřujícího lékaře je individuální a řídí se průměrným stavem práce neschopných v evidenci tohoto lékaře, průměrnou délkou trvání DPN a často se opakujícími DPN. Frekvence není určena staticky, ale mění se zejména v závislosti na vývoji ukazatelů DPN.

Mimořádné kontroly se provádějí v individuálních případech, např. na základě žádosti útvarů nemocenského pojištění, na podnět zaměstnavatele či zdravotní pojišťovny. Při provádění kontroly na podnět ji referát LPS provede do 10 pracovních dnů a o jejím výsledku podá žadateli zprávu.

Kontroly PO jsou pouze mimořádné.

Podle sestavy „Seznam PN“ provede lékař LPS v součinnosti s ošetřujícím lékařem hodnocení zdravotního stavu a dosavadního průběhu onemocnění práce neschopných.

Případy DPN (PO) za osobní účasti pojištěnce projedná lékař LPS s ošetřujícím lékařem přednostně.

Kontrolu posuzování DPN (PO) lze provést v nepřítomnosti posuzované osoby, pokud lékař LPS její přítomnost k posouzení nepovažuje za potřebnou vzhledem k diagnosticky jasnému případu, a u něhož je zřejmé zejména, že:

  • DPN vzhledem k charakteru onemocnění bude trvat i nadále,
  • další terapeutický postup je možno provádět jen při pracovní neschopnosti,
  • jedná se o onemocnění značně ztěžující pohyblivost posuzované osoby, pro něž se nemůže dostavit na pracoviště ošetřujícího lékaře.

O kontrole učiní lékař LPS zápis, který předá ošetřujícímu lékaři. Zápis se provádí do zdravotnické dokumentace. Při zjištění závad, které se nevztahují k jednotlivým DPN, ale jsou obecného charakteru (např. se týkají vedení evidenčního deníku práce neschopných), provede lékař LPS zápis do předtištěného formuláře.

Termín příští kontroly posuzování DPN stanoví lékař LPS tak, aby nedocházelo ke zbytečnému prodlužování délky trvání DPN, a aby ošetřující lékař mohl zajistit potřebné podklady a přítomnost práce neschopného, pokud ji bude lékař LPS vyžadovat.

Zjistí-li lékař LPS kdykoliv v průběhu DPN nebo PO, že nejsou důvody pro její další trvání, dá podnět k zahájení řízení o ukončení DPN nebo PO správním rozhodnutím OSSZ, pokud ji neukončil ošetřující lékař. To se však netýká pojištěnců zahraničních nositelů pojištění.

Stejný režim kontrol posuzování DPN platí u pojištěnců zahraničního nositele pojištění v případech, kdy ji ošetřující lékař v ČR uznal a lékař LPS ji ověřil, včetně pojištěnců slovenské Sociální pojišťovny a polského ZUS.

Ve vybraných případech DPN může určit lékař LPS, že kontrola posuzování DPN (PO) se uskuteční na pracovišti LPS. V takových případech:

  • lékař LPS si včas zajistí potřebnou zdravotnickou dokumentaci od ošetřujícího lékaře a v případě, že bude vyžadovat přítomnost posuzované osoby při kontrole, jej požádá o její předvolání na referát LPS v termínu určeném lékařem LPS,
  • další průběh prováděné kontroly posuzování DPN je obdobný, jako při provádění kontroly posuzování DPN (PO) v ordinaci ošetřujícího lékaře.

Kontrola posuzování DPN pojištěnců, kteří jsou pojištěni u zahraničního nositele pojištění členského státu EU a pobývají v ČR

Tyto kontroly se týkají občanů, kteří pobývají v ČR, zde jim bylo vydáno ošetřujícím lékařem rozhodnutí o vzniku DPN (PO), jsou však pojištěni u nositele pojištění v některém ze členských států EU a prostřednictvím OSSZ požádali o peněžitou dávku v nemoci. Ošetřující lékař těmto pojištěncům vystavuje současně formulář E 116 (s výjimkou Slovenské republiky, s níž si vzájemně uznáváme vnitrostátní tiskopisy týkající se DPN a kontroly jejího posuzování).

Kontrola posuzování DPN (PO) se provádí stejným způsobem jako u pojištěnců ČSSZ, s výjimkou ukončení DPN (PO) správním rozhodnutím OSSZ. Zjistí-li lékař LPS, že lze rozhodnout o ukončení DPN, vypracuje odborný nález ve formě Záznamu o jednání pro pracovníka příslušné OSSZ k vyhotovení formuláře E 118, kterým se zahraničnímu nositeli pojištění a pojištěnci oznamuje ukončení DPN (netýká se Slovenské republiky).

V případě, že zahraniční nositel pojištění oznámí OSSZ (a zároveň svému pojištěnci) na formuláři E 118, že ukončil DPN ke konkrétnímu dni, lékař LPS tuto skutečnost oznámí ošetřujícímu lékaři a dohodne s ním způsob ukončení DPN.

Lékař LPS kontroluje správnost a úplnost formuláře E 116, vyplněného ošetřujícím lékařem, zejména začátek a pravděpodobné trvání DPN. Stejně postupuje po uplynutí pravděpodobné doby trvání DPN do jejího ukončení ošetřujícím lékařem nebo oznámením OSSZ na formuláři E 118.

Lékař LPS na žádost Sociální pojišťovny provede kontrolu posuzování DPN u ošetřujícího lékaře do tří pracovních dnů ode dne doručení této žádosti.

Kontrola posuzování DPN pojištěnců ČSSZ, kteří pobývají na území jiného členského státu EU

Tyto kontroly se týkají občanů, pojištěnců ČSSZ, kteří bydlí nebo pobývají v jiném členském státě EU, resp. ve Slovenské republice, a tam bylo rozhodnuto o DPN a vystaven příslušný doklad. 

Vrátí-li se pojištěnec do ČR a přejde-li do péče ošetřujícího lékaře v ČR, jeho DPN bude posuzovat ošetřující lékař v ČR. Ten mu vydá český tiskopis rozhodnutí o DPN ode dne, kdy jej převzal do své péče. V takovém případě půjde o pokračování předchozí DPN, uznané a trvající v jiném členském státě EU.

Součinnost zdravotnických zařízení a jiných fyzických a právnických osob s orgánem nemocenského pojištění

Zdravotnická zařízení jsou povinna na žádost lékaře LPS za úhradu

  • provést vyšetření zdravotního stavu osoby, která je povinna se tomuto vyšetření podrobit podle § 64 odst. 1 písm. e), pro účely posuzování DPN nebo kontroly posuzování DPN a posuzování pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby a vyšetření zdravotního stavu osoby pro účely posuzování PO,
  • zpracovat lékařské podklady v rozsahu určeném lékařem LPS, jichž je třeba k posouzení zdravotního stavu a pracovní schopnosti a pro kontrolu DPN a PO.
  • na žádost lékaře LPS bezplatně sdělit informace potřebné ke kontrole posuzování zdravotního stavu a DPN,
  • umožnit lékaři LPS nahlížení do zdravotnické dokumentace a na nezbytně nutnou dobu mu bezplatně zapůjčit zdravotnickou dokumentaci v rozsahu jím určeném.

Zdravotnická zařízení plní povinnosti ve lhůtě určené lékařem LPS, a není-i tato lhůta určena, do 15 kalendářních dnů ode dne obdržení žádosti.

Za vyžádaná a provedená vyšetření zdravotního stavu, zpracování lékařských podkladů a za náhradu poštovného za zaslání zdravotnické dokumentace poskytne úhradu zdravotních výkonů zdravotnickému zařízení orgán nemocenského pojištění, pro který se zdravotní výkony provádějí.