Mgr. Eva Bolcková: Dávky nemocenského pojištění

Z neocenského pojištění se podle nového zákona o nemocenském pojištění (č. 187/2006 Sb.) poskytují níže uvedené peněžité dávky. Jejich účelem je zabezpečit pojištěnce v případech dočasné neschopnosti k výdělečné činnosti z důvodu nemoci, úrazu, karantény, těhotenství a mateřství, převzetí dítěte do péče a potřeby ošetřování nebo péče o člena domácnosti:

  • nemocenské,
  • ošetřovné,
  • peněžitá pomoc v mateřství,
  • vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství.

Nemocenské a peněžitá pomoc v mateřství náleží při splnění stanovených podmínek všem pojištěncům. Ošetřovné a vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství se neposkytuje dobrovolně nemocensky pojištěným osobám (osoby samostatně výdělečně činné a zahraniční zaměstnanci) a některým skupinám zaměstnanců (např. zaměstnanci na dohodu o pracovní činnosti, zaměstnanci malého rozsahu).

Druhy dávek poskytovaných z nemocenského pojištění jsou tedy v zásadě stejné jako byly v právní úpravě do 31. prosince 2008. Změny jsou však v řadě podmínek pro jejich poskytování.

Podmínka existence pojištění nebo ochranné lhůty

Základním předpokladem nároku na dávky nemocenského pojištění je, že se podmínky rozhodné pro jejich přiznání splní v době pojištění, nebo sice po skončení pojištění, avšak v době, kdy ještě trvá ochranná lhůta ze skončeného nemocenského pojištění. Pro vznik nároku na dávky na rozdíl od současné právní úpravy již nepostačuje, že se podmínky nároku na dávky splní v době, kdy je po skončení pojištění i po uplynutí ochranné lhůty pobírána některá z dávek nemocenského pojištění.

Dávky náleží, i pokud se podmínky pro nárok na dávku splní v době přerušení pojištění. V tomto případě však nárok na výplatu dávky vzniká pouze u peněžité pomoci v mateřství; u ostatních dávek sice formálně trvá nárok na dávky, avšak podle zvláštních ustanovení o jednotlivých dávkách výplata dávky nenáleží.

V případě současného trvání více pojištění se podmínky pro vznik nároku na dávku posuzují v každém pojištění samostatně. Je-li však nárok na tutéž dávku současně z více pojištění, náleží nově ze všech pojištění dávka pouze jednou. Výjimkou je vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství, který náleží samostatně z každého pojištění, ve kterém se splní podmínky pro jeho nárok.

Další výjimkou je situace, kdy zaměstnanec v době trvání zaměstnání zakládajícího pojištění nastoupil do dalšího zaměstnání, které sjednal na dobu pracovního volna v prvním zaměstnání a ve kterém koná práci místo práce v prvním zaměstnání, a ke vzniku sociální události došlo za trvání tohoto dalšího zaměstnání. V těchto případech náleží dávky jen z tohoto dalšího zaměstnání.

Příklad 1

Zaměstnankyně je v zaměstnání A od 2. října 2007 na mateřské, poté rodičovské dovolené, práci v něm nevykonává a dne 30. června 2009 nastoupí opět mateřskou dovolenou. Dne 1. září 2008 nastoupila do zaměstnání B, ve kterém bude vykonávat práci až do 30. června 2009, kdy nastupuje i v tomto zaměstnání na mateřskou dovolenou.

Nárok na peněžitou pomoc v mateřství jí vznikne pouze ze zaměstnání B, neboť jde o další zaměstnání, ve kterém zaměstnankyně koná práci místo práce v zaměstnání A (práce není vykonávána souběžně v obou zaměstnáních).

Ochranná lhůta

Ochranná lhůta plyne jen pro nárok na nemocenské a peněžitou pomoc v mateřství. Nárok na ošetřovné v ochranné lhůtě nevzniká. Ochranná lhůta plyne samostatně z každé pojištěné činnosti.

  • Ochranná lhůta pro nárok na nemocenské

Pro nárok na nemocenské činí ochranná lhůta 7 kalendářních dnů ode dne zániku pojištění, a to za předpokladu, že skončené pojištění trvalo alespoň 7 dnů. Pokud výjimečně pojištění trvalo kratší dobu, činí ochranná lhůta jen tolik kalendářních dnů, kolik dnů pojištění naposledy trvalo, maximálně 7 dnů. Případný nevyčerpaný zbytek ochranné lhůty z jednoho pojištění není možné připočítávat k ochranné lhůtě z pojištění, které vzniklo následně.

Tyto délky ochranné lhůty platí i v případech, kdy pojištění skončilo v době těhotenství.

  • Ochranná lhůta pro nárok na peněžitou pomoc v mateřství

Pro nárok na peněžitou pomoc v mateřství činí ochranná lhůta 180 kalendářních dnů, jestliže zaměstnání skončilo v době těhotenství. Pokud však zaměstnání, ze kterého ochranná lhůta plyne, trvalo kratší dobu,  činí ochranná lhůta jen tolik dnů, kolik trvalo toto zaměstnání.

Vznikne-li znovu pojištění v průběhu trvání této ochranné lhůty, staví se její běh a při skončení pojištění se k ochranné lhůtě z nového pojištění připočítává nevyčerpaný zbytek původní ochranné lhůty, a to až do celkové výměry 180 dnů.

Pokud zaměstnání  neskončilo v době těhotenství, činí ochranná lhůta pro peněžitou pomoc v mateřství 7 kalendářních dnů (tj. u muže a pro případy převzetí dítěte do péče), trvalo-li zaměstnání alespoň po tuto dobu.

Příklad 2

Pojištěnka skončí zaměstnání, které trvalo pět let, v době těhotenství 31. ledna 2009. Dne 1. března 2009 bude uznána práceneschopnou. Předpokládaný den porodu je stanoven na 31. července 2009.

Nemocenské při pracovní neschopnosti vzniklé dnem 1. března 2009 nebude náležet, neboť ochranná lhůta pro nárok na nemocenské skončí dnem 7. února 2009. Ochranná lhůta pro peněžitou pomoc v mateřství jí plyne až do 30. července 2009, tj. nastoupí-li v době od počátku 6. až 8. týdne před očekávaným dnem porodu (tj. 5. až 19. června 2009) na peněžitou pomoc v mateřství tak, jak zákon o nemocenském pojištění předpokládá, ochranná lhůta jí bude trvat a nárok na peněžitou pomoc v mateřství jí při splnění i ostatních stanovených podmínek vznikne.

Příklad 3

Pojištěnka byla zaměstnána v zaměstnání A od 1. září 2008 do 31. ledna 2009; toto zaměstnání skončilo v době těhotenství. Ochranná lhůta pro nárok na peněžitou pomoc v mateřství z něj bude činit 153 kalendářních dnů. Pojištěnka znovu nastoupí do zaměstnání B dne 1. března 2009, toto zaměstnání skončí 15. dubna 2009.

Ochranná lhůta pro nárok na peněžitou pomoc v mateřství ze zaměstnání B bude plynout od 16. dubna 2009 po dobu 171 kalendářních dnů (tj. 46 dnů ze zaměstnání B + 125 dnů nevyčerpaný zbytek ochranné lhůty ze zaměstnání A) a skončí dne 3. října 2009.

Z kterých pojištění neplyne ochranná lhůta

  • z pojištěné činnosti poživatele starobního nebo plného invalidního důchodu,
  • z dalšího zaměstnání, ve kterém je práce konána místo práce v prvním zaměstnání,
  • z dalšího zaměstnání sjednaného na dobu dovolené na zotavenou v jiném zaměstnání,
  • ze zaměstnání malého rozsahu,
  • ze zaměstnání studenta nebo žáka, které spadá výlučně do období školních prázdnin,
  • skončí-li pojištění odsouzeného v době jeho útěku z výkonu trestu odnětí svobody.

Kdy ochranná lhůta zaniká

  • Vznikem nového pojištění; vznikem pojištění osob samostatně výdělečně činných ochranná lhůta ze zaměstnání nezaniká, pokud nárok na dávku nevznikne z pojištění osob samostatně výdělečně činných a ochranná lhůta již neprošla dříve.
  • Posledním dnem přede dnem, od něhož náleží výplata starobního, plného nebo částečného invalidního důchodu. To neplatí v případě vzniku nároku na výplatu částečného invalidního důchodu, jde-li o nárok na peněžitou pomoc v mateřství.
  • Posledním dnem přede dnem nastoupení výkonu trestu odnětí svobody.
  • Posledním dnem přede dnem útěku  odsouzeného z výkonu trestu odnětí svobody.

Podmínky nároku na výplatu dávek

Zákon o nemocenském pojištění rozlišuje pojem nároku na dávku a nároku na výplatu dávky. Nárok na výplatu dávky vzniká splněním podmínek stanovených tímto zákonem pro vznik nároku na dávku a na její výplatu a uplatněním nároku na výplatu stanoveným způsobem.

Základní podmínkou nároku na výplatu dávky je tedy řádné a včasné uplatnění nároku (zpravidla předložením předepsaného tiskopisu). Nárok na výplatu dávky zaniká uplynutím tří let ode dne, za který dávka nebo její část náleží. Tato lhůta neplyne po dobu řízení o dávce a po dobu, po kterou fyzické osobě, která musela mít opatrovníka, nebyl opatrovník ustanoven.

Za některé doby nárok na výplatu dávky nevzniká. Nárok na výplatu nemocenského, ošetřovného  a peněžité pomoci v mateřství není za dobu, po kterou:

  • pojištěnec vykonává v pojištěné činnosti, ze které dávka náleží, práci nebo osobně vykonává samostatnou výdělečnou činnost,
  • pojištěnci podle zvláštních právních předpisů náleží ze zaměstnání, z něhož vznikl nárok na dávku, nadále započitatelný příjem,
  • pojištěnec je ve vazbě, pokud jde o dávky, na něž vznikl nárok před vzetím do vazby,
  • pojištěnec vykonává trest odnětí svobody, pokud jde o dávky, na něž vznikl nárok před nástupem trestu; to neplatí v případě peněžité pomoci v mateřství, pokud žena ve výkonu trestu pečuje o dítě.

Příklad 4

Zaměstnavatel poskytuje zaměstnanci podle svých vnitřních předpisů příspěvek na jeho soukromé pojištění, který se zahrnuje do vyměřovacího základu pro odvod pojistného na sociální zabezpečení, a to i v době dočasné pracovní neschopnosti, kdy zaměstnanec nevykonává práci.

Poskytování tohoto příspěvku nebrání nároku na výplatu nemocenského, neboť zaměstnanec práci nevykonává a nejde o příjem, který by náležel ze zaměstnání podle zvláštního právního předpisu.

Přechod nároku na výplatu dávky

Nárok na výplatu částek dávky, které nebyly vyplaceny, přechází v případě úmrtí pojištěnce, kterému dávka náleží, postupně na:

  • manžela (manželku),
  • děti,
  • rodiče.

Podmínkou je, že tyto osoby žily s pojištěncem v době jeho smrti ve společné domácnosti. Pokud takové osoby nejsou, nebo nežily s pojištěncem v jedné domácnosti, stává se nárok na výplatu dávky předmětem dědictví.

Autorka článku pracuje v ČSSZ v odboru nemocenského pojištění zaměstnanců.